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1、恶心呕吐伴寒战咳嗽恶心呕吐伴寒战咳嗽病例分析病例分析病史摘要 患者，女性，56岁，农民，因“恶心呕吐伴寒战，咳嗽3天”于2014-9-16 1：00入住本院急诊科。辅助检查：2014-9-16血常规:白细胞16.61*109/L，中性粒细胞百分比91.4%，血红蛋白124g/L，血小板250109/L，血淀粉酶测定94U/L，CK-MB 28U/L，LDH 344U/L，-羟丁酸脱氢酶283U/L，TNI定性：阴性。腹部立卧位片：腹部上段肠腔积气改变。腹部彩超示：未见明显异常。胸部DX腹部平片 2014-9-16病情变化 2014-9-16 8：20入住病房 入院查体：T:38.7，P:126
2、次/分，R:20次/分，BP:171/90mmHg，神志清，精神软，急性痛苦貌，两肺呼吸音粗，左肺可闻及较多湿啰音，心率126次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，莫非氏征阴性。肝脾肋下未及肿大，全腹无包块，肠鸣音4次/分，四肢肌力V级，肌张力无亢进，病理征阴性。初步诊断：1.呕吐待查：不全性肠梗阻？甲状腺功能亢进？2.发热待查：肺部感染 治疗方案：予以泮托拉唑制酸护胃、补液等对症支持治疗，患者体温38.7，既往寒战、咳嗽，恶心呕吐明显，肺部感染合并肠道感染，予以头孢噻肟钠针2.0gBID联合甲硝唑针0.5g静滴 BID 抗感染治疗。血气分析：(2014-09-16 1
3、5:00),PH值7.24,PCO250mmHg，PO249mmHg，动脉氧饱和度76%，血全血乳酸测定 5.60mmol/L，剩余碱-6.0mmol/L，实际碳酸氢根21.4mmol/l，血糖17.40mmol/L，红细胞压积54.00，钠144.0mmol/L，钾3.10mmol/L，离子钙测定 1.08mmol/L 患者入科后血氧饱和度持续偏低，14:50请呼吸科及ICU 会诊，考虑重症肺炎，呼吸衰竭。15:00家属签字予以胸部CT检查。胸部CT：两肺感染性病变，建议治疗后复查。两肺肺气肿改变伴两肺多发肺大泡形成。胸部CT：两肺感染性病变，两肺肺气肿改变伴两肺多发肺大泡。患者行胸部CT检
4、查结束时（09-16 16:00）突发现神志不清，呼之不应，呼吸：13次/分，立即转入ICU病房。ICU入科查体：T38.5，P：56次/分，R12次/分，血氧饱和度、血压测不出，深昏迷状态，双侧瞳孔8.0mm固定，口腔内有大量粉红色泡沫样痰渗出，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率：56次/分，律齐，肌张力无亢进，病理征未引出。诊断：1.重症肺炎 呼吸衰竭2.两肺肺气肿3.多发肺大泡抢救经过入科后立即予心电监护、吸氧等一般处理，立即联系麻醉科行气管插管术，患者于16：:01突发心脏骤停，立即心肺复苏，气管插管呼吸机呼吸，16:07患者恢复自主心律，心率为224次/分，心电监护显示为室性心动过速，
5、予电除颤1次（120J），除颤后恢复窦性心律，血压在150/90mmHg左右，心率在180次/分，予胺碘酮300mg稀释至50ml微泵注射控制心率。16:13血气分析示：PH 7.16，PCO245mmHg，PO2518mmHg，BE-12.3mmol/L,提示代谢性酸中毒，予5%碳酸氢钠150ml、纠正酸中毒，FiO2调至70%。经治疗患者血压仍偏低，16:45有创血压82/59mmHg，予肾上腺素针10mg稀释后微泵静推维持血压。患者颜面部及肢体有不自主抽动，予舒芬太尼及丙泊酚、咪达唑仑针适当镇静镇痛。经肾上腺素治疗后患者血压无明显上升，予更换为去甲肾上腺素升压治疗，经治疗后患者血压逐渐上
6、升，维持在100/70mmHg左右，心率在140左右，经皮血氧饱和度在55%左右。治疗方案 入科后心肺复苏成功，予以亚胺培南西司他丁1.0g静滴Q8h抗感染，盐酸纳洛酮、神经节苷脂醒脑护脑，盐酸氨溴索化痰，乌司他丁减少渗出，奥美拉唑抑酸护胃，左卡尼汀营养心肌，营养支持，亚低温治疗等对症处理。16:20报告（8:30）心肌酶谱：肌钙蛋白I定性：阳性。谷草转氨酶104U/L，肌酸激酶同工酶82U/L，乳酸脱氢酶439U/L，肌酸激酶1660U/L，-羟丁酸脱氢酶369U/L。床边复查心电图示：窦性心动过速，非特异性ST-T改变。病情变化 2014-9-17生化示：谷丙78U/L,谷草217U/L,
7、总蛋白70.2g/L,白蛋白35.1g/L,白球比1.00,总胆红素24.7mol/L,直接胆红素17.4mol/L,钾3.51mmol/L,钠144.0mmol/L,氯104.4mmol/L,镁1.67mmol/L,谷氨酰基转移酶16U/L,钙2.11mmol/L,甘油三脂9.21mmol/L,总胆固醇4.34mmol/L,低密度脂蛋白0.48mmol/L,肌酐70mol/L,尿素氮9.90mmol/L,肌酸激酶1396U/L,肌酸激酶同工酶69U/L,腺苷脱氨酶8U/L,乳酸脱氢酶664U/L,超敏C反应蛋白57.85mg/L.血常规(20140917):白细胞 20.14 *109/L，
8、91.9%，血红蛋白 134 g/L，血小板 193 109/L。2014-9-18胸部CR示：两肺感染性病变 2014-9-18辅助检查 血常规(20140918):白细胞 20.67 *109/L，中性粒细胞百分比 87.4%，红细胞 4.48 1012/L，血红蛋白 133 g/L，血小板 146 109/L。BNP 丙(20140916):N-端脑钠肽前体 16551.00 ng/L，2014-9-19床边胸部CR 左肺感染性病变并膨胀不全可能 2014-9-19辅助检查血常规(20140919):白细胞 11.39 *109/L，中性粒细胞百分比 95.3%，血红蛋白 134 g/L
9、，血小板 118 109/L。生化2(20140919):谷 142 U/L，谷草 171 U/L，总蛋白 58.0 g/L，白蛋白 34.3 g/L，总胆红素 10.8 mol/L，尿素氮 10.00 mmol/L，肌酐 48 mol/L，钾 2.97 mmol/L，钠 150.1 mmol/L，氯 106.2 mmol/L，钙 1.22 mmol/L，镁 1.18 mmol/L，磷 0.17 mmol/L，甘油三脂 2.81 mmol/L，总胆固醇 4.70 mmol/L，高密度脂蛋白 1.34 mmol/L，低密度脂蛋白 1.49 mmol/L，肌酸激酶 334 U/L，肌酸激酶同工酶
10、53 U/L，乳酸脱氢酶 679 U/L，超敏C反应蛋白 41.69 mg/L，空腹血糖 13.50 mmol/L。2014-9-23床边胸片CR示：左肺感染性病变较前吸收好转 2014-9-23辅助检查 血培养及鉴定药敏(20140923):表皮葡萄球菌。血常规(20140923):白细胞 12.54 *109/L，中性粒细胞百分比 79.6%，血红蛋白 119 g/L，血小板 113 109/L。hs-CRP+电解质全套+肾功四项(20140923):尿素氮 15.50 mmol/L，肌酐 47 mol/L，钾 3.71 mmol/L，钠 146.3 mmol/L，氯 101.9 mmol
11、/L，二氧化碳结合力 27.6 mmol/L，钙 2.28 mmol/L，镁 0.70 mmol/L，磷 1.16 mmol/L，超敏C反应蛋白 21.67 mg/L，2014-9-26床边胸片CR示：左肺感染性病变较前明显好转 2014-9-26辅助检查 血常规(20140926):白细胞 21.31 *109/L，中性粒细胞百分比 89.7%，红细胞 3.76 1012/L，血红蛋白 111 g/L，血小板 182 109/L。血培养及鉴定药敏(20140926):培养7天无细菌生长。生化示(20140926):谷丙转氨酶 70 U/L，谷草转氨酶 77 U/L，总蛋白 58.5 g/L，
12、白蛋白 27.9 g/L，总胆红素 10.4 mol/L，尿素氮 13.49 mmol/L，肌酐 102 mol/L，钾 3.67 mmol/L，钠 142.6 mmol/L，氯 103.4 mmol/L，肌酸激酶 711 U/L，肌酸激酶同工酶 48 U/L，乳酸脱氢酶 738 U/L，肌钙蛋白I定性 阴性 ，超敏C反应蛋白 22.36 mg/L。2014-9-29床边胸部CR示：左肺感染复查，病灶基本吸收。2014-9-29辅助检查 血常规(20140929):白细胞 23.04 *109/L，中性粒细胞百分比 92.2%，红细胞 3.59 1012/L，血红蛋白 107 g/L，血小板
13、313 109/L。生化(20140929):尿素氮 9.90 mmol/L，肌酐 67 mol/L，钾 5.94 mmol/L，钠 135.4 mmol/L，氯 92.6 mmol/L，钙 1.89 mmol/L，镁 1.36 mmol/L，磷 1.07 mmol/L，超敏C反应蛋白 41.83 mg/L。病情变化 入科后持续亚低温治疗，根据培养结果调整抗生素，患者病情无好转，持续去甲肾上腺素维持血压，血管活性药物剂量逐渐加大。2014-10-05上午开始出现心律不规则，尿少，经升压、利尿等治疗，血压波动大、无尿。2014-10-05 02:45心率减慢至54次/分，予肾上腺素1mg静推，患者心率增快后又逐渐减慢，反复予肾上腺素静推，予异丙肾上腺素稀释后泵注，阿托品静推等，患者于05:00出现心跳停止，抢救后患者自主心率未能恢复，2014-10-06 05:31抢救无效，宣布临床死亡。病例讨论 1、患者的诊断？2、患者的治疗方案如何完善？3、患者的预后能否改变？感染性心内膜炎 感染性心内膜炎指因细菌、真菌、和其他的微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。
