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1、慢性心力衰竭诊治指南解读慢性心力衰竭诊治指南解读狄兰狄兰.托马斯托马斯蒋介石蒋介石伊丽莎白伊丽莎白.泰勒泰勒聂荣臻聂荣臻叶利钦叶利钦詹姆斯詹姆斯.门罗门罗詹姆斯詹姆斯.布朗布朗 一、心衰定义一、心衰定义 心衰是由于任何原因的心衰是由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤(如心肌梗死、如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和引起心肌结构和功能的变化功能的变化，最后，最后导致心室泵血和导致心室泵血和/或充盈功能低下或充盈功能低下。二、流行病学特点二、流行病学特点n患病率高患病率高n死亡率高死亡率高n医疗费用更高医疗费用更高1 1 患病率高患病率高n
2、据统计，在欧洲据统计，在欧洲4747个国家近个国家近10 10 亿人口中，心衰亿人口中，心衰患者约占患者约占总人口的总人口的5%5%n美国心衰患者约美国心衰患者约520520万，每年新增病例万，每年新增病例超过超过5050万万n据我国据我国5050家医院住院患者的调查，如以出现临家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%1.3%-1.8%；约有；约有400400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为患病率为3%3%左右，无症状性心衰约左右，无症状性心衰约占总数的一占总数的一半半2 2
3、死亡率高死亡率高n曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%30%50%50%n仅有仅有25%25%的男性患者和的男性患者和38%38%的女性患者生存率达的女性患者生存率达5 5年年n我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%20%，但，但死亡数量却占死亡数量却占40%40%。心衰的生存率甚至。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿低于许多恶性肿瘤瘤n心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%59%）、心律失常）、心律失常（13%13%）、猝死（）、猝死（13%13%）。）。3 3 医疗费用更高医疗费用
4、更高n发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%1%2%2%，20052005年达到年达到280280亿美元。这已超亿美元。这已超过了我国全年总过了我国全年总的医疗投入的医疗投入 三、心衰发生发展阶段划分三、心衰发生发展阶段划分根据心衰发生发展分根据心衰发生发展分A A、B B、C C、D D四个阶段：四个阶段：nA “A “前心衰阶段前心衰阶段”。心衰。心衰高危人群高危人群但尚无心脏结构或功能异常，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和也无心衰症状和(或或)体征。体征。nB “B “前临床心衰阶段前临床心衰阶段”。患者已发展成。患者已发展成器质性、结构性心
5、脏病器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和但无心衰症状和(或或)体征。体征。nC “C “临床心衰阶段临床心衰阶段”。患者已。患者已有基础结构性心脏病有基础结构性心脏病，以往或目，以往或目前前有心衰症状和有心衰症状和(或或)体征体征。nD “D “难治性心衰阶段难治性心衰阶段”。患者有。患者有进行性结构性心脏病进行性结构性心脏病，虽经积，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。四、临床表现及性质、程度判断四、临床表现及性质、程度判断收缩期心衰的临床表现：收缩期心衰的临床表现：n左室增大、左室收缩末期容量增加及左室增大、左室收缩末期容量增加及L
6、VEF40%LVEF40%；n有基础心脏病的有基础心脏病的病史、症状及体征病史、症状及体征；n有或无有或无呼吸困难、乏力和液体潴留呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿水肿)等。等。(1)(1)病史及体格检查；病史及体格检查；(2)(2)二维超声心动图二维超声心动图(2DE)(2DE)及多普勒超声；及多普勒超声；(3)(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像；核素心室造影及核素心肌灌注显像；(4)X(4)X线胸片；线胸片；(5)(5)心电图；心电图；(6)(6)冠状动脉造影；冠状动脉造影；(7)(7)心肌活检。心肌活检。五、心功能不全的程度判断五、心功能不全的程度判断n(1)(1)NYHANYHA心功能分
7、级：心功能分级：级：日常活动级：日常活动无无心衰症状；心衰症状；级：日常活动级：日常活动出现出现心衰症状；心衰症状；级：级：低于低于日常活动日常活动出现出现心衰症状；心衰症状；级：级：休息休息时时出现出现心衰症状。心衰症状。n(2)(2)6 6分钟步行试验。分钟步行试验。液体潴留及其他生理功能评价液体潴留及其他生理功能评价液体潴留及其严重程度判断：液体潴留及其严重程度判断：短时间内体重增加短时间内体重增加是液体潴留的是液体潴留的可靠指标可靠指标。注意体重，。注意体重，颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音
8、，腹水。肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。其他生理功能评价：其他生理功能评价：n(1)(1)有创性血流动力学检查；有创性血流动力学检查；n(2)(2)血浆脑钠肽血浆脑钠肽 (BNP)(BNP)测定；测定；n(3)(3)心脏非同步治疗。心脏非同步治疗。心衰治疗评估心衰治疗评估1 1效果评估：效果评估：NYHANYHA心功能分级：心功能分级：评价评价心衰治疗后心衰治疗后症状症状的变化。的变化。6 6分钟步行试验：分钟步行试验：评估运动耐力评估运动耐力的客观指标，或的客观指标，或评价药物评价药物治疗效果治疗效果。2 2 进展评估：进展评估：症状恶化症状恶化(NYHA(NYHA心功能分级加重
9、心功能分级加重)；因心衰加重需要因心衰加重需要增加药物剂量增加药物剂量或增加或增加新药新药治疗；治疗；因心衰或其他原因因心衰或其他原因需住院需住院治疗；治疗；死亡死亡。诊断方法新进展诊断方法新进展n脑利尿钠肽脑利尿钠肽(BNP)(BNP)和和N-N-末端脑利尿钠肽前体末端脑利尿钠肽前体(NT-(NT-proBNPproBNP)nT T波电交替波电交替1 1 脑利尿钠肽脑利尿钠肽(BNP)(BNP)和和N-N-末端脑利尿钠肽前体末端脑利尿钠肽前体(NT-(NT-proBNPproBNP)n症状性心力衰竭的诊断依据症状性心力衰竭的诊断依据（BNP400 BNP400 ngng/L/L）n急性呼吸困
10、难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）n门诊心衰病人病因评估：门诊心衰病人病因评估：（1）心血管疾病还是其他原因）心血管疾病还是其他原因 （2 2）建议排除心衰的阈值：）建议排除心衰的阈值：BNP100ng/LBNP100ng/L，n治疗指导治疗指导n预后评估预后评估n干扰因素：干扰因素：（1 1）年龄）年龄 （2 2）性别）性别 （3 3）舒张功能不全）舒张功能不全2 T2 T波电交替波电交替nT T波电交替波电交替(T wave(T wave alternans,alternans,TWA)TWA)指在规则心律时指在规则心律时,体表心电图上体表心电图
11、上T T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。它与恶性室性心律失常的发生密切相关。n心衰诊断中的作用：心衰诊断中的作用：（1 1）用于）用于缺血性缺血性心肌病心衰患者的危险分层心肌病心衰患者的危险分层 （2 2）用于）用于非缺血性非缺血性心肌病心衰患者的危险分层心肌病心衰患者的危险分层 慢性心衰治疗慢性心衰治疗心力衰竭治疗心力衰竭治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗 n非药物治疗非药物治疗 1 1 一般治疗一般治疗n去除诱发因素去除诱发因素n监测体重监测体重 n调整生活方式调整生活方式 n心理和精神治疗心理和精神治疗 n避
12、免使用的药物避免使用的药物 n氧气治疗氧气治疗 监测体重监测体重n每日测定体重每日测定体重以早期发现液体潴留；以早期发现液体潴留；n如如天内体重突增公斤以上天内体重突增公斤以上，应考虑钠、水潴留，应考虑钠、水潴留(隐性水肿隐性水肿)；n加大加大利尿剂利尿剂剂量。剂量。调整生活方式调整生活方式1 1限钠：限钠：轻度轻度心衰患者心衰患者2 23g/d3g/d，中到重度中到重度心衰患者心衰患者2 2 g/dg/d。2 2限水：低钠血症，血钠限水：低钠血症，血钠130mg/L130mg/L，液体摄入量，液体摄入量2L/d2L/d。3 3营养和饮食：营养和饮食：低脂低脂饮食，饮食，戒烟戒烟，肥胖患者应，
13、肥胖患者应减轻体重减轻体重；心脏恶液；心脏恶液质者，给予质者，给予营养支持营养支持，如血清白蛋白。，如血清白蛋白。4 4休息休息和适度和适度运动运动 心理和精神治疗心理和精神治疗n压抑、焦虑和孤独压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用在心衰恶化中发挥重要作用主要的死亡预主要的死亡预后因素；后因素；n情感情感干预；干预；n心理心理疏导；疏导；n酌情应用酌情应用抗抑郁药物抗抑郁药物。避免使用的药物避免使用的药物n 非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药、COXCOX抑制剂抑制剂；n 皮质激素皮质激素；n I I类抗心律失常类抗心律失常药物；药物；n 大多数大多数CCBCCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效
14、二氢吡啶类制剂；，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；n “心肌营养心肌营养”药药，包括辅酶，包括辅酶Q10Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化剂、激素剂、激素(生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用 (类，类，C C级级)。氧气治疗氧气治疗n用于用于急性心衰急性心衰。n心衰伴夜间睡眠呼吸障碍心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者。者。n无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。2 2 药物治疗药物治疗n利尿剂利尿剂(I(
15、I类，类，A A级级)n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (I(I类，类，A A级级)n受体阻滞剂受体阻滞剂(I(I类，类，A A级级)n地高辛地高辛(a(a类，类，A A级级)n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 (类类,B,B级级)n血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂n其他药物其他药物 利尿剂临床应用利尿剂临床应用起始和维持：起始和维持：小剂量开始小剂量开始，如呋噻米每日，如呋噻米每日20mg20mg，氢氯噻嗪每日，氢氯噻嗪每日25mg25mg逐渐增量逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg0.5-1.0Kg。一旦病情控制一旦病情控制(
16、如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以，以最小有效剂量长期维持最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况维持期间，据液体潴留情况随时调整随时调整剂量。剂量。利尿剂抵抗利尿剂抵抗n心衰进展和恶化时常需心衰进展和恶化时常需加大加大利尿剂利尿剂剂量剂量，最终，最终再大剂量再大剂量亦亦无反应无反应时，即出现利尿剂抵抗。时，即出现利尿剂抵抗。n解决方案：解决方案：静脉应用静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(10(1040mg/h)40mg/h)；2 2种或种或2 2种以上利尿剂种以上利尿剂联合使用联合使用；应用增加肾血流的药物应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺，如短期应用小剂量的多巴胺150150250g/min250g/min。利尿剂应用要点利尿剂应用要点n所有心衰患者所有心衰患者有液体潴留证据有液体潴留证据或或原先有液体潴留原先有液体潴留者，均应给予利者，均应给予利尿剂尿剂(类，类，A A级级)。n早期早期应用。应用。n利尿剂应利尿剂应与与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用(类，类，C C级级
