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1、 手术切除曾经是治疗食管癌的标准方法。鉴于其5年生存率近10%以及因食管与气管,主动脉弓紧密解剖关系和喉返神经分布给手术带来了许多技术性的问题,因此，近10年来,食管癌的治疗方法发生了变化,主要为放疗,化疗及放、化疗后结合手术治疗。为提高食管癌患者疗效的评估,我们需要一种客观的检查方法来动态监测食管癌的治疗,对不恰当的方案可进行适当的调整。CT扫描已广泛地应用于上消化道肿瘤的分级,在食管癌术前可切除性的判断上起着重要的作用。本文的目的是结合手术病理结果,分析食管癌放疗前、后CT的变化及CT 在放疗后TNM再分期中的价值。l46例经放射治疗的食管鳞癌患者进行手术切除,其中男42例,女4例,年龄3
2、2-73岁,平均年龄53岁。所有患者皆有放疗后CT资料,其中26例有放疗前、后CT扫描资料。本资料中,病变位于胸上段者17例,中段28例,1例位于下段。lCTCT扫描技术扫描技术:l扫描前15分钟肌注654-2 10mg,上扫描床前口服5%泛影浦胺稀释液扫描时吞下。部分病例CT增强扫描(优维显 100ml,注射速度2.5ml/sec)。利用PICKER PQ 5000 螺旋CT扫描仪,层厚10mm,螺距1.5，必要时选用层厚5mm扫描。l治疗治疗l所有患者术前接受放射治疗，放疗剂量40-70Gy,平均剂量53Gy。放疗结束到手术间隔为7天7年,其中39例于放疗结束后4周内手术,其余病例4月后手
3、术。放疗后CT扫描与手术间隔平均15天(430天)。l本组病例中43例手术食管切除(94.5%)，共切除淋巴结312枚,其中21枚(6.7%)为阳性转移淋巴结,10枚阳性转移淋巴结位于纵膈内。3例未切除者是因为主动脉和/或气管支气管与病变食管粘连紧密无法剥离而放弃。在病理上完全放疗反应者19例(41.3%)(第一级,未发现癌细胞残留)。lPre-radiotherapy stage Post-radiotherapy stage _(No.of patients)Better Worse SameT2(5)4 1 0T3(1)1 0 0T4(20)17 3 0N0(13)0 2 11 N1(1
4、3)14*2 0Table 1:Changes in CT TNM staging between pre-and pos-radiotherapy in 26 patients CT examinations in 26 patients*three patients had 2 visible lymph nodes.l1.T1.T分期改变：分期改变：l20例T4期患者经放射治疗后转为T2者8例,T3者4例,T4期较前改善5例,T4期进展3例；1例T3期经治疗后转为T2期；5例T2期中转为T1-2期(改善)4例,另外一例转为T4期。(=38.133 p=0.000)l2.2.淋巴结改变：淋
5、巴结改变：l放疗前13例患者可见16枚淋巴结:其中只有1枚10mm.与放疗前对照：8例患者8枚10mm的淋巴结消失，7例患者的7枚淋巴结缩小，1例患者1枚淋巴结无变化(10mm。(=2.925 p=0.087)Table 2:Aortic infiltration post-radiotherapy OP(n)CT(n)Positive 12 10 True 12 7 False 0 3 Sensitivity 100%70%Negative 34 34 True 34 30 False 0 4 Specificity 100%88%Indetermine 0 2Total 46 46 Acc
6、uracy was 80%Table 3:Tracheobronchial infiltration after radiotherapy OP(n)CT(n)Positive 12 9 True 12 8 False 0 1Sensitivity 100%89%Negative 34 36 True 34 34 False 0 2Specificity 100%94%Indetermine 0 1Total 46 46 Accuracy was 91%Table 4:Positive lymph node metastases in thorax Pathology(n)CT(N)Posit
7、ive 8a(10)b 10(12)True 8(10)6(8)False 8(10)4(4)Sensitivityd 100%67%Negative 35 33 True 35 31 False 0 2Specificity 100%94%Totalc 43 43 Accuracy was 86%a.The number of the patients b.The number of the positive lymph nodes c.The number of the operated patients d.The sensitivity=positive nodes/true posi
8、tive+false positive nodes l大约超过90%的食管癌患者为进展型。病变对周围组织结构如主动脉、肺血管、和气管支气管的侵润,是病灶不能完全手术切除的原因。如果术前可有效地控制原发灶,术后长期疗效是较乐观的。许多文献报道了有关食管内超声对食管癌放、化疗后的评价。但食管内超声不能通过食管病变狭窄的部分,从而影响了对病变缩小的准确测量。lCT扫描常常用于食管癌患者,不仅是来筛选是否有远处转移,也用来评价病灶对主动脉、气管支气管及淋巴结的侵犯。本组资料结果显示CT对放疗后食管癌的主动脉、气管支气管受侵及淋巴结转移判断的准确率、敏感性、特异性分别为80%、70%、88%；91%、8
9、9%、94%以及86%、67%、94%。l CT CT对降低对降低TNMTNM分期和切除性的判断分期和切除性的判断:l 本组资料中26例有完整的放疗前后CT资料,因为大多数局限性食管癌患者不接受辅助治疗,所以其中21例放疗前属进展期。辅助治疗可以“降低”食管癌TNM分期,也可以提高其可切除性并缓解症状。Griffith JF等认为化疗可以降低食管癌CT 的T分期,对N分期的降低没有明显差异。本研究的结果与之相符。其可能的机制是食管原发病灶位于放射野内,接受了足够的放射剂量,同时,位于放射野内的阳性淋巴结也可能接受足够的放射剂量,因此,食管原发病灶及照射野内的阳性淋巴结通过治疗可以降低其TNM期
10、,而放射野以外的部位可能在放疗过程中发生新的淋巴结转移,本资料通过对放疗前后CT资料的对照也证实了这种可能性。ll主动脉主动脉:l 本资料中,手术病理证实的12例主动脉受累中CT发现7例,CT过高评估3例,过低评估4例,可疑2例。我们评价主动脉受侵的标准是病变包绕主动脉100,同时主动脉、食管及椎体间三角间隙消失。如果只利用上述其一标准其结果不可靠。其原因可能是患者的恶液质和放疗反应使三角间隙的脂肪减少,同时放疗后放射野内食管周围都有不同程度的放疗反应,食管周围的纤维组织增加使判断是否有主动脉受侵增加了一定的难度。象EUS一样,CT不能区分主动脉周围癌侵润或放疗后纤维化,但有关文献报道，放疗后
11、主动脉周围可能是纤维组织,而不是残留癌,因此建议外科医生在手术中尽量剥离主动脉与周围食管。假如放疗后残存的病灶与主动脉没有接触,即使发现食管与主动脉接触面大于100,也不能认为主动脉受侵。lll淋巴结转移：淋巴结转移：放射野内食管周围的淋巴结会发生不同程度的放疗反应。但是,放疗后食管癌淋巴结转移频率同治疗无相关.阳性淋巴结转移的判断标准为胸内淋巴结短径=10mm。本组资料中手术病理证实8例患者10枚阳性转移淋巴结,CT发现6例患者8枚为阳性转移,4例过高评估,2例过低评估。其失误的主要原因为有些阳性转移淋巴结与肿瘤组织粘连,因此,有时在CT资料上很难区分与原发肿瘤粘连在一起的肿大阳性淋巴结,尤
12、其是对放疗后的食管癌。但这并不影响病灶的切除。另外可能的原因是放疗结束与手术间隔的时间太短,发生放疗后炎性反应的淋巴结尚未缩小。ll肿瘤长度：肿瘤长度：CT扫描不能确切地反映放疗后食管癌病变的长度。外照射后放疗变化可发生在正常和病变的食管。放疗后改变可发生在切除边缘的粘膜下层,放射野边缘的肌层,和病变外1cm的食管全层。整个放射野可以观察到表皮的基底细胞增生。放射治疗后,食管壁为纤维组织及残留的肿瘤细胞相混合,CT很难对两种组织相鉴别,即使肌注解痉剂也无能为力。ll间隔时间：间隔时间：将放疗后术前CT检查时间标准化是一种能够提高CT对放疗后食管癌评价的方法。同时,我们也建议放疗后3-4周是CT
13、检查和手术切除较理想的时间。食管放疗过程中发生的系列组织变化如下：放疗第3天,基底细胞发生空泡,有丝分裂停止,伴随着鳞状细胞的角化;714天,基底细胞增值,上皮细胞再生,与部分区域完全剥脱同时发生；21天后,食管内层的再生,基底细胞增殖,和鳞状细胞层的增厚。放疗开始3周内食管及周围组织炎症反应明显。l若放疗后间隔的时间太短,食管粘膜下层的分泌物过多,管壁过脆给手术造成困难;同时放疗后因炎性肿胀食管壁增厚不利于CT的术前评价,患者也无足够的时间恢复。若放疗后持续时间过长,放疗后食管变形和狭窄,难以同复发鉴别,同时由于食管与周围组织纤维粘连较重,不利于手术的剥离。本资料中3例无法手术的患者放疗及手术间隔较长(4月7年),可能因为食管与主动脉和/或气管粘连紧密无法剥离。ll 联合方法治疗食管癌,影响其预后的因素有两个:治疗反应的程度和治疗方法。手术可切除对放疗不敏感的残留肿瘤,因此,可以降低局部复发,但不会降低远处转移。食管腔内超声和钡餐检查是临床上常用的食管癌联合治疗疗效的评价方法,但这些方法有较大的限度，因此，探索一种准确有效的方法来评价食管癌术前治疗效果是非常必要的。本研究认为用CT扫描是评价食管癌多种联合治疗效果的有效方法。
