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1、浅析食管胃底静脉曲张破裂浅析食管胃底静脉曲张破裂出血的各种预防措施出血的各种预防措施1*肝硬化患者食管胃静脉曲张肝硬化患者食管胃静脉曲张 的年发生率为的年发生率为58%58%*25%25%35%35%的肝硬化患者发生的肝硬化患者发生 食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血*30%30%患者初次出血为致死性患者初次出血为致死性*70%70%幸存者一年内有多发出血幸存者一年内有多发出血*首次出血后一年内生存率为首次出血后一年内生存率为32%-80%32%-80%食管胃底静脉曲张破裂出血概况食管胃底静脉曲张破裂出血概况2一、未降低门静脉压力的预防措施一、未降低门静脉压力的预防措施内镜下各种治疗
2、措施内镜下各种治疗措施 目的：控制急性静脉曲张出血，并尽可目的：控制急性静脉曲张出血，并尽可能使曲张静脉消失或减轻以防止再出血能使曲张静脉消失或减轻以防止再出血常用方法：常用方法：套扎套扎（endoscopic variceal ligationendoscopic variceal ligation EVL EVL）硬化硬化（endoscopic variceal sclerotheropy endoscopic variceal sclerotheropy，EVS EVS）组织黏合剂组织黏合剂内镜下预防措施内镜下预防措施 套扎套扎EVLEVL 主要用于食管静脉曲张，曲张静脉要求直径0.5c
3、m-0.8cm，小于0.5cm或大于1cm为禁忌，压力要求为0.02-0.04Mpa，操作简单，并发症少。内镜下预防措施内镜下预防措施 套扎套扎EVLEVL 疗程疗程 1 1、10-1410-14天为一周期，直至静脉消失或基天为一周期，直至静脉消失或基本消失本消失 2 2、疗程结束后、疗程结束后1 1月复查胃镜月复查胃镜 3 3、每隔、每隔3 3月复查第月复查第2 2、3 3次胃镜次胃镜 4 4、6-126-12月复查，必要时追加月复查，必要时追加内镜下预防措施内镜下预防措施 套扎套扎EVLEVL并发症：并发症：术中出血术中出血 胶圈脱落胶圈脱落 发热发热 局部哽噎感局部哽噎感内镜下预防措施内
4、镜下预防措施硬化硬化 EVSEVS 适应证：主要用于食管静脉曲张适应证：主要用于食管静脉曲张 机机 理：通过破坏血管内皮形成血栓化而理：通过破坏血管内皮形成血栓化而 起作用，首先产生蓝色血栓化，然后白色起作用，首先产生蓝色血栓化，然后白色血栓化血栓化。内镜下预防措施内镜下预防措施硬化硬化 EVSEVS 疗程：第一次硬化后，以疗程：第一次硬化后，以1 1周为间隔，反复周为间隔，反复进行，直至静脉曲张消失或基本消失。一进行，直至静脉曲张消失或基本消失。一般需般需3-53-5次。次。内镜下预防措施内镜下预防措施 硬化剂选择硬化剂选择：常常 用：用：11乙氧硬化醇（乙氧硬化醇（30ml 30ml 进口
5、）进口）或聚桂醇（或聚桂醇（10ml 10ml 国产），一般用聚桂醇国产），一般用聚桂醇每人每次总量不超过每人每次总量不超过30ml30ml，每条血管不超，每条血管不超过过10ml10ml，打到粘膜下，打到粘膜下4ml4ml之内比较安全。之内比较安全。较少用：鱼肝油酸钠（较少用：鱼肝油酸钠（2ml2ml），凝血快，但），凝血快，但有疼痛，穿孔危险性大有疼痛，穿孔危险性大 内镜下预防措施内镜下预防措施硬化硬化 EVSEVS 并发症并发症 食管溃疡食管溃疡 食管狭窄食管狭窄 食管穿孔食管穿孔 食管血肿食管血肿内镜下预防措施内镜下预防措施组织黏合剂组织黏合剂发展历程：发展历程：19781978年经皮
6、经肝（首次应用）年经皮经肝（首次应用）1984-1984-首次用于首次用于EVEV1986-1986-首次用于首次用于GVGV内镜下预防措施内镜下预防措施 组织黏合剂组织黏合剂 适应证：主要用于贲门及胃底静脉曲张，适应证：主要用于贲门及胃底静脉曲张，由于该处静脉压力高，若选择硬化即时止由于该处静脉压力高，若选择硬化即时止血效果差，套扎操作难度大。血效果差，套扎操作难度大。内镜下预防措施内镜下预防措施 组织黏合剂组织黏合剂 机理：机理：-氰丙烯酸酯类胶，在微量阴离子氰丙烯酸酯类胶，在微量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反应而固存在的情况下，能产生瞬间聚合反应而固化，且在生物组织上固化的速度最快
7、。经化，且在生物组织上固化的速度最快。经内镜注射至曲张静脉内，与血液接触后即内镜注射至曲张静脉内，与血液接触后即时产生聚合固化，可有效地闭塞血管和控时产生聚合固化，可有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。制曲张静脉出血。内镜下预防措施内镜下预防措施 组织黏合剂组织黏合剂 目前应用：康派特医用胶目前应用：康派特医用胶 -氰丙烯酸正丁酯，配有少量添加剂氰丙烯酸正丁酯，配有少量添加剂 0.5ml/0.5ml/支支内镜下预防措施内镜下预防措施 组织黏合剂组织黏合剂 方法：三明治法：碘油方法：三明治法：碘油0.3ml+0.3ml+组织胶（一组织胶（一般般2-32-3支，每支支，每支0.5ml0.5ml）+碘
8、油碘油1.2ml-1.9ml1.2ml-1.9ml（注射针容量）或（注射针容量）或5050葡萄糖（冲管）葡萄糖（冲管）+组组织胶织胶+50+50葡萄糖（注射针容量）葡萄糖（注射针容量）内镜下预防措施内镜下预防措施 组织黏合剂组织黏合剂 急诊止血率：急诊止血率：93%-100%再出血率：再出血率：8.6%-42%内镜下预防措施内镜下预防措施 组织黏合剂组织黏合剂 并发症：并发症：近期再发出血近期再发出血 菌血症或败血症菌血症或败血症 异位栓塞异位栓塞英国英国GOVGOV出血处理指南出血处理指南 内镜疗法：内镜疗法：硬化硬化由于各研究组之间的各项由于各研究组之间的各项情况显著不一，不能在临床上作荟
9、萃分析情况显著不一，不能在临床上作荟萃分析。因而，现阶段。因而，现阶段不能推荐不能推荐用于肝硬化患者用于肝硬化患者预防曲张静脉出血。预防曲张静脉出血。英国英国GOVGOV出血处理指南出血处理指南 套扎套扎是首选。是首选。如果因为继续出血而套扎困难或没有作套如果因为继续出血而套扎困难或没有作套扎的条件，应作内镜下曲张静脉硬化治疗扎的条件，应作内镜下曲张静脉硬化治疗。美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)(AASLD)和美国胃和美国胃肠病学院肠病学院(ACG)(ACG)诊治指南诊治指南 内镜下内镜下硬化剂硬化剂治疗结果有争议，早期研究治疗结果有争议，早期研究表明有希望，进一步研究的结果表明
10、并无表明有希望，进一步研究的结果表明并无益处。益处。建议建议 胃底静脉曲张出血的患者，内镜下胃底静脉曲张出血的患者，内镜下组组织粘合剂织粘合剂治疗为首选，也可用治疗为首选，也可用套扎套扎治疗。治疗。美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)(AASLD)和美国胃和美国胃肠病学院肠病学院(ACG)(ACG)诊治指南诊治指南 联合应用联合应用非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂和和套扎套扎是是二级预防静脉曲张出血的最好选择。二级预防静脉曲张出血的最好选择。不推荐不推荐作为二级预防的治疗：内镜下硬化作为二级预防的治疗：内镜下硬化剂治疗不再用于静脉曲张出血的二级预防剂治疗不再用于静脉曲张出血的二级
11、预防。用套扎的静脉曲张再出血的风险明显减。用套扎的静脉曲张再出血的风险明显减少，且并发症及严重程度明显降低，其治少，且并发症及严重程度明显降低，其治疗次数也明显低于硬化剂疗法。疗次数也明显低于硬化剂疗法。也不推荐也不推荐套扎与硬化剂联合治疗。套扎与硬化剂联合治疗。二、降低门静脉压力的预防措施二、降低门静脉压力的预防措施 药物药物 脾切断流术脾切断流术 经颈静脉肝内门体静脉分流术（经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSTIPS）肝移植肝移植药物降低门静脉压力，预防出血药物降低门静脉压力，预防出血 非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 盐酸普萘洛尔盐酸普萘洛尔和和纳多洛尔纳多洛尔：是预防曲张静：是预
12、防曲张静脉出血首选的措施脉出血首选的措施 临床可以根据患者心率是否降低临床可以根据患者心率是否降低25%25%作为剂作为剂量有效指标，当心率降至量有效指标，当心率降至5555次次/分应考虑停分应考虑停 药药药物降低门静脉压力，预防出血药物降低门静脉压力，预防出血 卡维地洛卡维地洛 （6.25mg,po.Qd.)可以有效预防初次出血，是高危食管静脉可以有效预防初次出血，是高危食管静脉曲张患者的一种有效的初级预防选择。曲张患者的一种有效的初级预防选择。心率降至心率降至55-60次次脾切断流术脾切断流术脾切断流术脾切断流术 适应症适应症：脾功能亢进严重，反复上消化道：脾功能亢进严重，反复上消化道出血
13、，且药物和内镜治疗难以控制，肝功出血，且药物和内镜治疗难以控制，肝功能基础较好，能基础较好，ChildChild评分评分 B B级级7 7分以内分以内 优点优点：显著改善脾功能亢进，降低门脉压：显著改善脾功能亢进，降低门脉压，减少食管胃底静脉曲张破裂出血风险，减少食管胃底静脉曲张破裂出血风险脾切断流术脾切断流术 缺点缺点:易形成血栓，特别是门脉血栓易形成血栓，特别是门脉血栓 肝脏灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭肝脏灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭 损伤胃迷走神经，导致胃潴留损伤胃迷走神经，导致胃潴留 造成腹腔脏器粘连，影响以后手术，特别造成腹腔脏器粘连，影响以后手术，特别是肝移植手术是肝移植手术脾
14、切断流术脾切断流术 地位地位：在欧美肝病指南中无脾切断流术，在肝移在欧美肝病指南中无脾切断流术，在肝移植背景下该手术的地位正逐渐下降植背景下该手术的地位正逐渐下降经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)适应症适应症：适用于对药物和内镜治疗难以控：适用于对药物和内镜治疗难以控 制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者，制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者，肝功能基础较好，肝功能基础较好，ChildChild评分评分 B B级以内级以内 优点优点：创伤小，能显著降低门脉压，有效：创伤小，能显著降低门脉压，有效控制出血控
15、制出血 ，有效率，有效率95%-99%95%-99%，且不影响以，且不影响以后肝移植手术后肝移植手术经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)缺点缺点：手术后易发生肝性脑病手术后易发生肝性脑病 支架易堵塞支架易堵塞 肝脏灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭肝脏灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)地位地位：在美国肝病指南中将其作为肝移植：在美国肝病指南中将其作为肝移植患者等待肝源过程中采取的过渡性措施患者等待肝源过程中采取的过渡性措施肝移植肝移植 早期探索阶段早期探索阶段 19551955年年WelchWelch；1959
16、1959年年MooreMoore实行狗的同种实行狗的同种异体原位肝移植。异体原位肝移植。1963 1963年年StarzlStarzl为美国丹佛为美国丹佛1 1例儿童行肝移植例儿童行肝移植，次年，次年AbsolonAbsolon首次临床异位肝移植。均未首次临床异位肝移植。均未获得长期存活。获得长期存活。肝移植肝移植 临床应用阶段 1967 1967年年7 7月月2323日日StarzlStarzl成功地实施了首例人类肝成功地实施了首例人类肝移植，术后移植，术后400400天死于肝癌复发。天死于肝癌复发。80 80年代环抱素年代环抱素A A问世，问世，19881988年年UWUW液问世。液问世。19831983年美国国家健康研究所评议开发会议正式宣年美国国家健康研究所评议开发会议正式宣布，肝移植是终末期肝病的一个治疗方法。布，肝移植是终末期肝病的一个治疗方法。80 80年代末、年代末、9090年代初，年代初，FK506FK506的应用，各种新的的应用，各种新的手术方式的临床应用。手术方式的临床应用。肝移植肝移植 中国肝移植的发展中国肝移植的发展 7070年代末以年代末以夏穗生夏穗生教授为
