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1、上消化道出血上消化道出血：系指屈氏（系指屈氏（TreitzTreitz)韧带韧带以上的消化道，包括食管、胃、以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段以及来自十二指肠、空肠上段以及来自胰管、胆管的出血，胃空肠吻胰管、胆管的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血。临床合术后的空肠病变出血。临床主要表现为呕血、黑便及出血主要表现为呕血、黑便及出血引起的全身症状。引起的全身症状。上消化道出血的概念上消化道出血的概念 大量出血：短时间内出血量大量出血：短时间内出血量1000ml1000ml以上以上.出现循环障碍的征象。出现循环障碍的征象。显性出血：出血量显性出血：出血量250ml-400ml250ml
2、-400ml。呕血，黑。呕血，黑 粪或粪便呈红色，但无循环粪或粪便呈红色，但无循环 障碍的表现。障碍的表现。隐性出血：出血量小于隐性出血：出血量小于50ml50ml。无呕血、粪。无呕血、粪 便中潜血试验阳性。便中潜血试验阳性。出血的分出血的分类类轻度：失血量轻度：失血量500ml,1500ml,1500ml,即占即占全身总血量的全身总血量的 30%30%以上。以上。出血程度的分级出血程度的分级5-10ml 5-10ml 粪便愈创木试验粪便愈创木试验(+)(+)(大便隐血大便隐血)60-100ml 60-100ml 黑粪黑粪250-300ml 250-300ml 呕血呕血400ml/1000ml
3、 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收收10.7Kpa,80mmHg)10.7Kpa,80mmHg)，脉压差脉压差4Kpa(30mmHg)120(120次次/min)/min)。出血程度的判断出血程度的判断 休克指数休克指数=脉搏脉搏收缩压，正常值收缩压，正常值0.560.56 休克指数休克指数=1=1，提示有效血循环量丢失，提示有效血循环量丢失20%-20%-30%30%，失血量，失血量800-1200ml.800-1200ml.休克指数休克指数=1.5=1.5，提示有效
4、血循环量丢失，提示有效血循环量丢失30%-30%-50%50%，失血量，失血量1200-1800ml.1200-1800ml.休克指数休克指数=2=2，提示有效血循环量丢失，提示有效血循环量丢失 50%50%，失血量，失血量2000ml.2000ml.出血程度的判断出血程度的判断消化性溃疡消化性溃疡 （十二指肠球后壁的溃疡（十二指肠球后壁的溃疡 ）上消化道出血的病因上消化道出血的病因食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张上消化道出血的病因上消化道出血的病因急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害上消化道出血的病因上消化道出血的病因上消化道出血的病因上消化道出血的病因 食管和胃肠道肿瘤、血管畸形、食管和胃肠道肿瘤
5、、血管畸形、贲门撕裂、消化道息肉、口服某贲门撕裂、消化道息肉、口服某些药物等些药物等临床表现临床表现 病变在幽门以上，一次出血量多，或出血病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃。但短时间出血量较大反流入胃。呕血颜色：呕血颜色：量多、停留时间短量多、停留时间短鲜红鲜红 量少、停留时间长量少、停留时间长暗红、咖啡渣样暗红、咖啡渣样呕血呕血 黑粪黑粪临床表现临床表现 病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大出血量不大(100ml/d(100ml/d左右左右
6、)且速度不快。且速度不快。黑粪黑粪颜色：颜色：肠道运行快停留时间不长肠道运行快停留时间不长紫红色或暗红色紫红色或暗红色 停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化铁停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化铁黑色粘稠发亮柏油样。黑色粘稠发亮柏油样。呕血与黑粪呕血与黑粪二者的关系：上消化道出血后均有黑粪，二者的关系：上消化道出血后均有黑粪，但不一定呕血但不一定呕血决定因素：出血部位（分界：幽门）和出决定因素：出血部位（分界：幽门）和出 血量速度血量速度呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量和速度有关呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量和速度有关 临床表现临床表现 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭临床表现临床表现 最有
7、价值的标准：血容量的减少导致的周围循最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循环衰竭一般表现：头晕、心悸、乏力、心率加快、环衰竭一般表现：头晕、心悸、乏力、心率加快、血压偏低等。血压偏低等。休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（收收10.7Kpa,80mmHg10.7Kpa,80mmHg）、心率、心率120120次次/分、尿少、分、尿少、无尿。无尿。发热：发热：多不超过多不超过38.5，可，可35天。天。氮质血症：氮质血症：血中尿素氮升高，大多不超过血中尿素氮升高，大多不超过6.7mmol/L。血象：血象：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、白细胞、网血红蛋白、
8、红细胞、红细胞压积、白细胞、网织红细胞。织红细胞。临床表现临床表现上消化道出血的早期识别上消化道出血的早期识别 排除各种原因所致的内出血：重症急性出血坏死排除各种原因所致的内出血：重症急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性与创伤性脾破裂、性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性与创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血的鉴别。动脉瘤破裂等引起的内出血的鉴别。排除口鼻腔出血鼻出血，拔牙或扁桃体切除后吞排除口鼻腔出血鼻出血，拔牙或扁桃体切除后吞下血液相鉴别。下血液相鉴别。排除进食引起的黑便禽畜血液引起者、口服骨炭、排除进食引起的黑便禽畜血液引起者、口服骨炭、铁、铋剂和血丹等均出现黑色粪便，也应和黑便区铁、
9、铋剂和血丹等均出现黑色粪便，也应和黑便区别。别。警惕老人隐匿出血警惕老人隐匿出血 呕血呕血咯血咯血出血基本病因出血基本病因消化性溃疡，肝硬化消化性溃疡，肝硬化食管胃底静脉曲张，食管胃底静脉曲张，急性胃黏膜损害，胃急性胃黏膜损害，胃癌等癌等肺结核，支气管扩张肺结核，支气管扩张症，支气管肺癌，二症，支气管肺癌，二尖瓣狭窄等尖瓣狭窄等出血方式出血方式呕出呕出咯出咯出出血先兆出血先兆恶心，上腹不适或疼恶心，上腹不适或疼痛，头晕、心悸、晕痛，头晕、心悸、晕厥厥咳嗽，喉痒，胸闷气咳嗽，喉痒，胸闷气急等急等出血物性状出血物性状呕出物棕褐色，咖啡呕出物棕褐色，咖啡渣样有时混杂食物，渣样有时混杂食物，常呈酸性，
10、常呈酸性，咯出物鲜红色，有泡咯出物鲜红色，有泡沫与痰液，常呈碱性沫与痰液，常呈碱性出血后情况出血后情况黑粪黑粪痰中带血痰中带血 呕血和咯血鉴别呕血和咯血鉴别出血的病因诊断出血的病因诊断 消化性溃疡：规律的上腹疼史，并在消化性溃疡：规律的上腹疼史，并在饮食不当、精神疲劳诱因下并发出血。出饮食不当、精神疲劳诱因下并发出血。出血前疼痛加剧，出血后缓解。血前疼痛加剧，出血后缓解。急性胃粘膜损害：有服用乙酰水杨酸急性胃粘膜损害：有服用乙酰水杨酸等损害胃粘膜的药物、酗酒史。等损害胃粘膜的药物、酗酒史。食管胃底静脉曲张：病毒性肝炎史、慢性酒食管胃底静脉曲张：病毒性肝炎史、慢性酒精中毒史，蜘蛛痣、脾大、腹水。
11、精中毒史，蜘蛛痣、脾大、腹水。胃癌：中年患者近期出现上腹疼、厌胃癌：中年患者近期出现上腹疼、厌食、消瘦者。食、消瘦者。全身性疾病：皮肤粘膜的出血。全身性疾病：皮肤粘膜的出血。出血是否停止的判断出血是否停止的判断 经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏、血压平稳或只呕血一次，在搏、血压平稳或只呕血一次，在4848小时再无继续呕血小时再无继续呕血时，出血可能停止。时，出血可能停止。继续出血或再出血继续出血或再出血，应及时通知大夫给予处理：，应及时通知大夫给予处理：反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕
12、血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。改善，或虽暂时好转而又恶化。红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。网织红细胞计数持续增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。高。胃镜、选择性动脉造影、胃镜、选择性动脉造影、X线线气钡双重造影气钡双重造影辅助检查辅助检查急救治疗急救治疗(一一)一般急救措施一般急
13、救措施 1 1、休息、体位、禁食、保暖、镇静、休息、体位、禁食、保暖、镇静 2.2.准备急救物品准备急救物品 3.3.留置胃管留置胃管（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量 1 1、备血、建立静脉通路、备血、建立静脉通路 2.2.液体的种类和输液量：等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或液体的种类和输液量：等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。其他血浆代用品。输血指征为：（输血指征为：（1 1）收缩压）收缩压90mmHg30mmHg30mmHg，（2 2）血红蛋白）血红蛋白505070g/L70g/L，HctHct25%120120次次/分）。分）。下述征象提示血
14、容量已补足：下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮与皮 减小（减小（11）；）；脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于常，脉压差大于30mmHg30mmHg；尿量多于；尿量多于30ml/h30ml/h；中心静脉压恢复正常。；中心静脉压恢复正常。3.3.血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物
15、（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。（三）严密观察病情（三）严密观察病情 呕血黑便情况呕血黑便情况神志变化神志变化脉搏血压呼吸情况脉搏血压呼吸情况肢体肢体温湿度及皮肤及甲床色泽温湿度及皮肤及甲床色泽周围静脉周围静脉准确记录出入量准确记录出入量定期复查血常规、血生化定期复查血常规、血生化监测中心静脉压及心电监护。监测中心静脉压及心电监护。（四）止血措施（四）止血措施 1 1、内镜直视下止血、内镜直视下止血 2.2.药物止血（凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液、奥美拉药物止血（凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液、奥美拉唑、法莫替丁、垂体后叶素、生长抑素）唑、
16、法莫替丁、垂体后叶素、生长抑素）3.3.气囊填塞气囊填塞 4 4、选择性血管造影及栓塞治疗、选择性血管造影及栓塞治疗 5 5、手术治疗、手术治疗急救治疗p心理护理：心理护理：要注意了解患者的心理状况和性格特要注意了解患者的心理状况和性格特点，及时发现患者的心理变化并寻找原点，及时发现患者的心理变化并寻找原因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。p基础护理：基础护理：p病情观察：病情观察：脉搏的改变是失血程度的重要指标脉搏的改变是失血程度的重要指标 血压的变化是估计失血量的可靠指标。血压的变化是估计失血量的可靠指标。护理护理p饮食护理饮食护理 患者必须遵守以下原则：（患者必须遵守以下原则：（1 1）急性出血期禁食，出血停）急性出血期禁食，出血停止后止后1212天采用无渣饮食；（天采用无渣饮食；（2 2）禁止饮用酒类及产氨、产气）禁止饮用酒类及产氨、产气过多的粗糙食物；（过多的粗糙食物；（3 3）规律饮食，采用少食多餐，避免饮）规律饮食，采用少食多餐，避免饮食过量；（食过量；（4 4）保
