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1、糖尿病周围神经病变诊疗策略内 容Content危害及流行病学定义、临床表现及分类病因、发病机制及病理学诊断处理 糖尿病周围神经病变的三大危害糖尿病周围神经病变的三大危害神经痛心源性猝死糖尿病足截肢使人抓狂的神经痛使人抓狂的神经痛 以神经痛为主要症状者，可影响情绪和睡眠，给患者的工作、日常生活带来困扰。美国有劳动能力者每年因受症状困扰减少的劳动收入可达30.65亿美元1。J Occup Environ Med.2007 Jun;49(6):672-9烧灼样痛刀割样痛糖尿病周围神经病变的危害糖尿病周围神经病变的危害糖尿病周围神经病变的危害糖尿病周围神经病变的危害心源性猝死率可达19%2。心脏自主神
2、经病变无痛性心肌缺血无痛性心肌梗死猝死Rinsho Shinkeigaku.2006 Nov;46(11):871-3.糖尿病周围神经病变的危害糖尿病周围神经病变的危害继发糖尿病足一个星期的图钉！竟不知疼痛！糖尿病周围神经病变的危害糖尿病周围神经病变的危害最终可致截肢截肢每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是DM糖尿病足病的截肢率是非DM患者的15倍1.Diabetes Metab 1997;23:519-523.2.IDF.Diabetes Atlas.对那些高危糖尿病神经病变患者，运用合适的干预办法可以使溃疡的发生率降低60%，使截肢的发生率降低85%3 。Can J Diabetes C
3、are ,2002 ,24 (Suppl 2):67-75 对那些高危糖尿病神经病变患者，运用合适的干预办法可以使溃疡的发生率降低60%，使截肢的发生率降低85%4 。Can J Diabetes Care ,2002 ,24 (Suppl 2):67-75 中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现 60%-90%的DM患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过 40 岁以
4、及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学Epidemiology of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报 第24卷第5期 糖尿病周围神经病的防治 任重而道远 如何早期识别并防治糖尿病 周围神经病？定 义Definition of DPN糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabeti
5、c Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”正常人 神经病变患者蚁走感麻木感烧灼样痛刀割样痛 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：上腹不适、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘/胆石症、胆囊炎等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神
6、经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。可单发、也可双侧受累,其次为滑车、外展、面神经麻痹,可表现为多组脑神经受损;糖尿病周围神经病变的分类 远端对称性多发性神经病变(DSPN)是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高
7、腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。DSPN是糖尿病周围神经病变中最常见类型特点发病率高：是糖尿病周围神经病变中最常见的类型，在DPN中占95%1危害大：250%的糖尿病患者都可能受累，是发生足溃疡和截肢的最强危险因素隐匿性高：3高达50%的患者无自觉症状重视程度有待提高：相对于神经科，筛查在内分泌科尚未全面普及筛查率低：部分内分泌科医生不熟悉标准的筛查方法；筛查方法复杂，医生难以开展筛查1.2010年ISDN会议上Solomon Tesfaye教授发言2.Solomon Tesfaye,e
8、t al.Diabetes Care.2010;332285-22933.Diabetes Care,28(4),2005.4糖尿病神经病变急性感觉性慢性感觉运动性颅神经躯干肢体近段肌萎缩与慢性炎性脱髓鞘神经病变共存DPN的定义与分类：2005ADA指南主要根据发病部位分类Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962心血管神经病变胃肠道神经病变等自主神经病变全身对称性多发性神经病变局灶或多灶性神经病变局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多发性神经病变(DPN)卡压性如正中神经，尺神经，腓神经 远端对称性多发性神经病变(
9、DSPN)(典型 DPN)多发病灶“多发性神经炎”神经根病变腰骶,胸和颈单神经病变非典型 DPNs自主神经DPN的定义与分类 2010ADA指南主要根据发病机制分类Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起）糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明
10、主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy病史糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往病史等等糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neurop
11、athy症状及体征1.远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运
12、动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征5.自主神经病变：心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经
13、症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。摘自：摘自：Standards of Medical Care in Diabetes2007American Diabetes AssociationDIABETES CARE,VOLUME 30,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2007糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Pe
14、ripheral Neuropathy神经系统检查1.筛查方法痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。10g单丝压力觉 温度觉糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查1.筛查方法振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次
15、以上回答正确则判为振动觉存在。128Hz音叉振动觉糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查1.筛查方法踝反射：周围神经损害可出现下肢踝反射的减低或引不出。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查2.神经电生理检查：适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者 神经传导功能检查(NCV)：检查有髓大纤维的传导l可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。l通常检测正中神经、尺神经
16、、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。NCV糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查2.神经电生理检查 皮肤交感神经反应（SSR）检查：自主神经小纤维 糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查2.神经电生理检查 QST定量感觉检查：无髓及有髓的感觉小纤维 QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓 的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查3.神经电生理检查 VPT振动觉阈值测定l简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的
