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1、肾脏病基础及其护理肾脏的解剖疾病分类 解剖分类肾小球疾病肾小管疾病肾间质疾病肾血管疾病 病因分类原发性肾脏病（肾小球、肾小管间质和血管疾病）继发性肾脏病遗传性肾脏病肾脏病常见症状 尿量异常少尿和无尿多尿夜尿增多 尿成份异常血尿（红色尿非血尿、血尿假性、真性非肾小球性和肾小球性）运动性、直立性、腰痛血尿综合征蛋白尿 排尿异常尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁等 水肿 高血压 腰痛肾脏病变 肾脏肿胀：肾炎、肾综、肾静脉血栓、生长较快的肿瘤等。肾周炎症：肾梗死、感染、肾囊肿破裂等。其它：腰痛血尿综合征。肾外病变 皮肤：疱疹 肌肉、腰椎 腹膜后肿瘤 胰腺病变 主动脉夹层常见继发性肾脏病 糖尿病
2、肾病 高血压性肾损害 系统性红斑狼疮 肿瘤（多发性骨髓瘤）梗阻性肾病 乙肝相关性肾病原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球疾病 肾病综合征 急性肾小球肾炎起病较急，病程一般在三月以内病情轻重不一。一般有血尿、蛋白尿，可有管型尿。常有高血压和水肿，可伴短暂的氮质血症。B超双肾不小。部分有急链或其它病原微生物的前驱感染史，多在感染后14周后发病。大多预后良好，一般在数月内痊愈，但也有迁延半年或转为慢性。急进性肾小球肾炎起病急、病情重、进展迅速，多在数周或数月内出现较重的肾功能损害。一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血压及迅速发展的
3、贫血，可有肾病综合征表现。肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。预后差。慢性肾小球肾炎起病缓慢、隐匿，病情较重不一，病程三月以上。可有水肿、高血压、血尿、蛋白尿及管型尿，可有肾病综合征或重度高血压。病程中可急性发作，多在感染后。预后较差，多ESRD。隐匿性肾小球疾病无急、慢性肾小球肾炎或其它肾脏病史，肾功能正常。单纯性蛋白尿（1.0g/24h)和（或）肾小球性血尿。肾病综合征大量蛋白尿低蛋白血症明显水肿高脂血症 上述每一分型并非独立疾病，相同症状可为不同疾病，同一疾病亦可表现不同症状。疾病往往呈动态变化过程。临床诊断、病理诊断、功能诊断、并发症。肾病综合征、膜性肾病、慢性肾脏病3期水肿的护
4、理 定期评估水肿程度和部位，皮肤有无破损。限盐。高度水肿应严格卧床休息。水肿时常规外周穿刺成功率降低，反复穿刺又容易造成感染，此时可以考虑颈外静脉留置针。皮肤会阴的护理。预防感染 加强病房管理。加强口腔护理和个人卫生。加强营养，适当锻炼，增强机体抵抗力，适时加减衣服，注意保暖，防止受凉。尽量避免侵入性操作，如长期留置导尿管、股静脉穿刺、肌肉注射，特别是在水肿部位。各种护理操作应特别强调无菌观念。遵医嘱使用抗生素，但不宜预防性使用。饮食护理 首先做好营养评价工作。营养状况的主要指标有：身高、体重、三头肌皮褶厚度、血清白蛋白、前白蛋白、血脂、电解质、尿常规等。同时收集病人的饮食习惯以便制定食谱。根
5、据疾病的不同时期，调整蛋白质的入量。蛋白摄入量？豆类？激素护理 副作用较常见 如导致机体抵抗力下降，库欣综合征，高血压，血脂异常，血栓形成，胃肠道出血，消化性溃疡，皮肤伤口愈合延迟，痤疮，多毛，紫纹，骨坏死，骨质疏松，肌病，长骨生长缓慢，类固醇性糖尿病，精神、行为、记忆异常，青春期延迟，水钠潴留和低钾等。在使用之前应向病人及家属说明用药的必要性并评估有无活动性消化性溃疡、结核病、严重感染等使用禁忌。口服激素一般饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。最好在早8点前服用，以减少对垂体下丘脑轴的抑制。长期服用激素时应补充维生素D和钙剂，以防骨质疏松。密切观察病情变化并告之家属及时反映病情，往特别是对于激素
6、冲击治疗的患者。免疫抑制剂使用护理 环磷酰胺常见较轻的副作用有脱发、恶心呕吐，停药后，脱发可以再生，应加强宣教和心理护理。恶心呕吐较为突出，应加强饮食护理，可遵医嘱给予中枢镇吐药。骨髓抑制、膀胱毒性、性腺毒性和致癌危险则较为严重。骨髓抑制呈剂量依赖性，多在静脉冲击治疗后714天发生，故应监测血常规，加强预防感染措施。出血性膀胱炎表现为膀胱刺激症状、少尿、血尿、蛋白尿，在静脉使用环磷酰胺前后应充分水化，同时静脉给予美司钠，口服者则应适量多饮水。下午5点后不宜使用，以免在膀胱保留时间过长。环磷酰胺有刺激性，静滴时应注意防止血管外渗。吗替麦考酚酯呈剂量依赖性，常见的有恶心、呕吐、便秘、腹痛和消化不良
7、等胃肠道反应，偶有白细胞、血小板减少和贫血。通常在减少剂量、分次服药或停药后缓解。环孢素A肾、肝毒性、高血压、神经毒性、多毛、齿龈增生等。雷公藤对性腺的影响，3月者，停药可逆。肝损害。皮肤色素斑，半年者，面颊或手指掌间，可逆。胃肠反应。白细胞下降。并发症的护理 常见并发症有：感染、血栓形成、高脂血症、急性肾衰竭、低血容量休克等 预见性 当静脉注射回流差、抽血后血液易凝固时，提示出现高凝现象。当患者出现胸痛、咯血、呼吸困难、腰痛、尿量减少、皮温改变、双侧肢体不对称、肢痛或者病情突然变化时，应考虑到动静脉血栓形成的可能。尿标本收集的一般要求 容器干、净 避免剧烈运动、性生活后、月经期 尽量留取（清
8、洁）中段尿 尽早送检，一般要求30分钟或1h内。保存方式有冷藏和加防腐剂。冷藏4，防腐剂有甲醛、甲苯、麝香草酚、盐酸等。尿液标本的留取 随机尿 晨尿第1次晨尿第2次晨尿，第1次后2-4h排出的第2次尿液标本，同样要求不能进食和运动。（清洁）中段尿清水清洗会阴，不可使用碱性肥皂或含有抗生素的清洗剂。然后可用0.1%新洁尔灭消毒尿道口，连续排尿。1/4,2/4,1/4 导管尿尿潴留、排尿困难、尿培养。膀胱穿刺尿 24小时尿大容量、大开口。尿总蛋白、白蛋白、糖、肌酐、电解质、氨基酸等。特殊尿检标本的留取 尿红细胞形态清洁中段尿10ml，最迟2h内送检。尿三杯试验前、中、末段各10ml。尿比重100m
9、l晨尿，门诊随机尿。尿渗透压晨尿、禁水8h或13小时。一般用于尿量基本正常者。尿浓缩稀释试验 尿白蛋白肌酐比值晨尿、随机尿的中段尿 24小时肌酐清除率24h尿，同时抽血查血肌酐。尿培养无菌容器，清洁中段尿10-20ml，不能多次留标本申请支原体培养、衣原体抗原(男性)检查时应留取前段尿液；尿酸化、氯化铵负荷、碱负荷等。肾穿刺病人的护理 术前心理指导：说明肾穿的意义，操作程序，术中术后的配合和注意事项。呼吸训练 30s训练床上大小便术前检查、备药、备血血压等术前排便 术中 术后正确搬运：人、床、车水平平行，以左侧肢体为轴，转180度，患者不能用力。密切观察生命征伤口术后平卧48小时，24小时内不
10、能下床，伤口未愈合不宜洗浴并避免污染伤口，2-3周内多卧床休息、保持大便通畅、避免剧烈活动及提重物、如腰部不适，不要捶腰和叩腰，必要时就诊。适量多饮水，流质饮食，避免奶类及甜品。连续三次留尿，如有肉眼血尿，应延长卧床和遵医嘱用止血药。经常巡视病房，有腰痛等不适者及时通知医生。内瘘术病人的护理 eGFR30 ml/min/1.73 m2，行上肢血管保护。eGFR 25ml/min 或血清肌酐4mg/dl（352mol/L），或预计36月内需接受透析者，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术和相关健教。老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及并其他脏器功能不全的患者，尽早手术。抗凝药和抗生素的使用术后渗血功能检查适当抬高术侧肢体，可减轻肢体水肿。注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。每3 日换药1 次，1014 天拆线，注意包扎敷料时不加压力。促使内瘘“成熟”在术后1 周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次35min；术后2 周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次12min，每天可重复1020 次。
