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1、血液透析中的抗凝治疗血液透析中的抗凝治疗背背 景景血液透析中抗凝治疗血液透析中抗凝治疗血透时，血液在体外与透析器接触，根据透析膜生血透时，血液在体外与透析器接触，根据透析膜生物相容性不同，可引起内源性凝血系统的激活。物相容性不同，可引起内源性凝血系统的激活。理想抗凝剂理想抗凝剂抗凝作用抗凝作用无副作用无副作用使用简单使用简单无需监测无需监测性价比合理性价比合理抗凝治疗药物抗凝治疗药物目前使用的抗凝药物：目前使用的抗凝药物：标准肝素（标准肝素（SUFHSUFH）低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH）盐水冲洗（盐水冲洗（saline flushingsaline flushing）局部枸橼
2、酸（局部枸橼酸（trisodium citrate or ACDtrisodium citrate or ACD）前列环素（前列环素（PGI2PGI2）水蛭素水蛭素 HirudoidsHirudoids（r-Hirudinr-Hirudin）Protease inhibitorsProtease inhibitorsExtracorporeal device modificationExtracorporeal device modification普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透析患者常规使用的抗凝剂。析患者常规使用的抗凝剂
3、。标准肝素抗凝（标准肝素抗凝（SUFH）成份：硫酸糖蛋白成份：硫酸糖蛋白，从哺乳动物肠粘膜和肺组织分离出来，从哺乳动物肠粘膜和肺组织分离出来，MW 6000-30000 D。机理：结合机理：结合a，a。监测：使凝血时间延长两倍左右。（监测：使凝血时间延长两倍左右。（APTT延长延长2倍左右，倍左右，ACT维持在维持在200250秒。）秒。）个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化肝素抗凝肝素抗凝使用方法使用方法持续肝素化法：首剂持续肝素化法：首剂30-5030-50u/kgu/kg，12-15u/kg12-15u/kg维持维持间歇肝素化法：首剂间歇肝素化法：
4、首剂3000-50003000-5000u u，1000-20001000-2000u/2hu/2h小剂量肝素化法：首剂小剂量肝素化法：首剂10-2010-20u/kg 10u/kgu/kg 10u/kg维持维持局部（体外）肝素化法：局部（体外）肝素化法：A A端肝素，端肝素，V V端鱼精蛋白对抗肝素端鱼精蛋白对抗肝素标准肝素抗凝（标准肝素抗凝（SUFH）副作用）副作用 出血出血 血小板减少血小板减少 过敏性休克过敏性休克 高脂血症高脂血症 发热、关节痛发热、关节痛 荨麻疹荨麻疹 脱发脱发 骨质疏松等。骨质疏松等。低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的应用的应用成份：酶或化学法从肝
5、素降解制备，成份：酶或化学法从肝素降解制备，MW 4000-6000 D 机理：保留抗机理：保留抗Xa因子活性。因子活性。无需监测凝血时间和无需监测凝血时间和APTT注意：根据患者个体差异作剂量调整。注意：根据患者个体差异作剂量调整。Comparison of LMW Heparin Preparations ProductPreparation MethodMean MW Anti-Xa/anti-lla ratioEnoxaparin(Lovenox,Clexane)Benzylation and alkaline dpm 42003.8Nadroparin(Fraxiparine)速必凝
6、速必凝 Nitrous acid dpm 45003.6Reviparin(clivarine)Nitrous acid dpm chromatography 40003.5Dalteparin(Fragmin)法安明法安明 Nitrous acid dpm 60002.7Ardeparin(Normiflo)Peroxidative dpm 60001.9Trizaparin(lnohep)Heparinase 45001.9低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的应用的应用使用方法使用方法：低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，小时透析，
7、目前常用的制剂有法国的目前常用的制剂有法国的Fraxiparine（速避凝）和瑞典生产的速避凝）和瑞典生产的Fragmine（法拉明），法拉明），但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用不同剂量，不同剂量，使用速避凝按使用速避凝按50kg，5069kg和和70kg以上分别选用以上分别选用0.3ml，0.4ml和和0.5ml的剂量，若血透时间超过的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。小时，应酌情补充小剂量。使用法拉明按使用法拉明按60-8060-80u/kgu/kg，一般一般一次性给予一次性给予4000u-5000u剂量可以完剂量可以完成
8、常规透析。成常规透析。LMW Heparin of HemodialysisAdvantagesDisadvantagesSimpleincreased direct costSingle IV dose administrationrisk of interdialytic bleedingNo anticoagulant monitoringNo need for heparin pumps etcSaves dialysis nurse timeReduced short and long term heparin complications,e.g.,thrombocytopenia,
9、osteoporosisNo lipid disturbance-possible benefitLess fibrin/clot formation(viz,reuse)前列环素前列环素前列环素（前列环素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板 cAMP水平升高，从而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。水平升高，从而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。用用PGI2单独抗凝时，在透前单独抗凝时，在透前15分钟按分钟按4ng/(min.kg)给药，给药，以以60.6 ng/(min.kg)剂量维持。剂量维持。有时可加用少量肝素，有时可加用少量肝素，50U/
10、kg首剂，首剂，30U/(h.Kg)维持，维持，同时同时 给给 PGI2 5 ng/(min.kg),可达抗凝治疗效果。可达抗凝治疗效果。因为诱发低血压，恶心，头疼低血压休克，临床使用有限因为诱发低血压，恶心，头疼低血压休克，临床使用有限。水蛭素水蛭素多肽凝血酶抑制剂多肽凝血酶抑制剂 MW 7000D 对血小板无影响对血小板无影响0.05-0.1MG/KG肾脏排泻肾脏排泻 半衰期达半衰期达100小时小时有出血危险有出血危险,无对抗剂无对抗剂血透过程中凝血的监测血透过程中凝血的监测体外循环管路的肉眼观察体外循环管路的肉眼观察循环血路压力测定循环血路压力测定血透过程中凝血的监测血透过程中凝血的监测
11、 凝血试验：凝血试验：试管凝血时间（试管凝血时间（LWCTLWCT）全血部分凝血活酶时间（全血部分凝血活酶时间（WBPTTWBPTT）活化部分凝血酶时间（活化部分凝血酶时间（APTTAPTT）活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT）用于凝血检查的血标本应取自动脉血路，在输入肝素部位用于凝血检查的血标本应取自动脉血路，在输入肝素部位的近端，以反映患者体内的凝血状态。的近端，以反映患者体内的凝血状态。出血倾向危险度分级出血倾向危险度分级危险度危险度出血顷向出血顷向极高危极高危活动性出血活动性出血高危高危活动性出血停止或手术活动性出血停止或手术创伤后创伤后3天天中危中危活动性出血停止或手术活动性出
12、血停止或手术创伤后创伤后3天天7天天低危低危活动性出血停止或手术活动性出血停止或手术创伤后创伤后7天天盐水冲洗盐水冲洗无肝素透析用于无肝素透析用于高危活动性出血患者高危活动性出血患者操作方法：以肝素盐水预充透析器（包括膜外）及透析管操作方法：以肝素盐水预充透析器（包括膜外）及透析管路，每路，每1530分钟夹闭动脉端管路，以普通盐水分钟夹闭动脉端管路，以普通盐水100250ml冲洗滤器。冲洗滤器。透析中保持高血流量（透析中保持高血流量（250300 ml/min）,不断重复，直至透析结束。不断重复，直至透析结束。注意：注意：1脱水量应将预计冲洗盐水总量计算在内。不适合容脱水量应将预计冲洗盐水总量
13、计算在内。不适合容 量负荷高的患者。量负荷高的患者。2如同时给予透析器以机械震动（敲打透析器，减少如同时给予透析器以机械震动（敲打透析器，减少血小板的黏附）会减少凝血机会，血小板的黏附）会减少凝血机会，提高抗凝效果。提高抗凝效果。局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝1961年年Morita首次报道首次报道1983年年Robert Pinnich用无钙透析液和静脉补钙法将局部用无钙透析液和静脉补钙法将局部枸椽酸抗凝用于高危出血患者枸椽酸抗凝用于高危出血患者1997年国内陈小波等报道使用普通含钙透析液进行局部枸椽年国内陈小波等报道使用普通含钙透析液进行局部枸椽酸抗凝获得成功酸抗凝获得成功局部枸椽酸抗凝局部
14、枸椽酸抗凝枸椽酸钠枸椽酸钠trisodium citrate（Na3Critrate）枸椽酸枸椽酸citrate dextrose-A（dextrose+TSC+citrate acid）局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝原理：枸椽酸结合血中钙离子生成枸椽酸钙，使血中钙离子减原理：枸椽酸结合血中钙离子生成枸椽酸钙，使血中钙离子减少阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。少阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。适应症：体外抗凝，不影响病人凝血系统，适用于有出血倾向，适应症：体外抗凝，不影响病人凝血系统，适用于有出血倾向，肝素过敏者。与无肝素比较不需高血流量，不需补充盐水，血肝素过敏者。与无肝
15、素比较不需高血流量，不需补充盐水，血流动力学不稳定也可应用。流动力学不稳定也可应用。操作方法：操作方法：无钙透析液无钙透析液 枸橼酸钠用输液泵从动脉端持续输入，透析液枸橼酸钠用输液泵从动脉端持续输入，透析液尽可能采取低钠溶液，钙溶液用输液泵从外周静脉持续输入。尽可能采取低钠溶液，钙溶液用输液泵从外周静脉持续输入。透析透析30分钟后查凝血时间和血钙浓度，以调整枸橼酸及钙溶分钟后查凝血时间和血钙浓度，以调整枸橼酸及钙溶液输入速度，达到有效抗凝时间，避免血钙平衡紊乱。此后液输入速度，达到有效抗凝时间，避免血钙平衡紊乱。此后根据需要反复复查凝血时间、钙浓度以及酸碱平衡。根据需要反复复查凝血时间、钙浓度以及酸碱平衡。普通含钙透析液普通含钙透析液 枸橼酸钠用输液泵从动脉端持续输入，但不枸橼酸钠用输液泵从动脉端持续输入，但不补充钙。补充钙。局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝枸椽酸钠浓度：报道不一，从枸椽酸钠浓度：报道不一，从3%-46%，血液进入透析器，血液进入透析器时枸橼酸浓度保持在时枸橼酸浓度保持在2.5-5mmol/l,可获得满意得体外抗凝可获得满意得体外抗凝效果效果并发症：并发症：高钠血症高钠血症代谢性碱中毒代谢性碱中毒低钙血症：感觉异常，心律失常低钙血症：感觉异常，心律失常容量负荷过多容量负荷过多严密监测血钙、血钠及酸碱平衡严密监测血钙、血钠及酸碱平衡.
