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1、麻醉科在新三甲评审中的准备体会麻醉科在新三甲评审中的准备体会 提纲提纲新三甲标准与麻醉新三甲标准与麻醉迎评与评审中的重点迎评与评审中的重点科室迎评准备与体会科室迎评准备与体会三甲准备的名词解释三甲准备的名词解释一、新三甲标准与麻醉一、新三甲标准与麻醉 规范化:制度规范流程预案.患者安全至上：沟通、核查、管理、不良事件无责上报、人员配置.体现持续改进 麻醉迎评准备不限于第四张第七部分完善制度流程完善制度流程麻醉药品管理制度麻醉药品管理制度麻醉科输血制度麻醉科输血制度无痛门诊麻醉工作规范与流程无痛门诊麻醉工作规范与流程术后镇痛应用规范与流程术后镇痛应用规范与流程麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师
2、资格分级授权管理制度麻醉医师值班与交接班制度麻醉医师值班与交接班制度麻醉恢复室管理制度麻醉恢复室管理制度麻醉科质量与安全管理制度麻醉科质量与安全管理制度术中更改麻醉方案规定术中更改麻醉方案规定麻醉术前知情告知签字制度麻醉术前知情告知签字制度 麻醉科术前术后访视和讨论制度麻醉科术前术后访视和讨论制度山东大学第二医院麻醉科工作制度山东大学第二医院麻醉科工作制度人员配置 人员比例：以前要求科室总人数，不同人员比例，这次按台次要求必须有一名主治医师以上 分级授权管理：不唯职称资历，注重实际能力，动态管理二、二、迎评与评审中的重点迎评与评审中的重点三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版
3、）年版）的内涵的内涵 特别注重特别注重:一把手工程一把手工程;多部门的协作机制：质量的管理、医多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查 职能部门对质量与安全的监管与督导职能部门对质量与安全的监管与督导 医院各基层单位的贯彻执行医院各基层单位的贯彻执行-执行力执行力 管理的管理的整体效应、沟通效果整体效应、沟通效果 满意度：社会、患者、职工满意度：社会、患者、职工 医院信息的资源共享医院信息的资源共享等级评审体会等级评审体会 医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵重在内涵
4、 全科员工：统一思想、步调一致、提高认识、全员参与 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 整体把握：围绕等级评审主题质量、安全、服务、围绕等级评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。管理、绩效，体现以病人为中心。迎评工作的流程迎评工作的流程 科主任：学习标准吃透标准把握标准掌握标准。分工：合理、细致、准确，注意牵头人员与协助人员的配合，根据进展不断调整。制定实施方案：全面、操作性强。全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。学习、分工阶段学习、分工阶段自查梳理整改阶段自查梳理整
5、改阶段建立模板学习阶段建立模板学习阶段模拟检查整改阶段模拟检查整改阶段迎评前准备阶段迎评前准备阶段现场评审阶段现场评审阶段第一阶段：学习分工阶段第一阶段：学习分工阶段 主要措施：主要措施：统一思想，凝心聚力统一思想，凝心聚力 医院：医院：1、召开动员会：中层干部、科主任、护士长、召开动员会：中层干部、科主任、护士长 科主任、护士长科主任、护士长 1、召开病区全体人员会议、召开病区全体人员会议动员动员 2、带领、带领精读精读标准标准第二阶段：第二阶段：自查梳理整改建立阶段自查梳理整改建立阶段 主要措施主要措施 自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 整改与完善：按照标准
6、要求，整改符合要求整改与完善：按照标准要求，整改符合要求 建立与完善：相关制度建立与完善：相关制度、职责、规范与标准、职责、规范与标准、预案、流程、预案、流程。第三阶段：第三阶段：建立模板学习阶段建立模板学习阶段 主要措施：主要措施：1、学习、培训、学习、培训：内容为应知应会：内容为应知应会 2、知晓：全员考试、知晓：全员考试 3、落实：按照标准要求真抓实干、落实：按照标准要求真抓实干 4、监管：督导、监管：督导检查检查反馈反馈整改整改评价评价持续持续改进改进 5、建立统一文件类型：树立模板病区名符其实，、建立统一文件类型：树立模板病区名符其实，注意标杆作用注意标杆作用第四阶段：模拟检查整改阶
7、段第四阶段：模拟检查整改阶段 模拟检查：模拟检查：院内自身模拟检查：自评院内自身模拟检查：自评完善完善 邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查出的问题立即整改出的问题立即整改 努力提升各条款等级：努力提升各条款等级：C B A第五阶段：迎评前准备阶段第五阶段：迎评前准备阶段 主要措施：主要措施：准备相关材料：自查、完善各条款等级（准备相关材料：自查、完善各条款等级（C C、B B、A A）支持材料支持材料 迎评技巧培训：迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待
8、态度、回答问题、患者及家属教育、接待评审流程评审流程 评审时间：评审时间：4 4天天 评审流程：专家培训评审流程：专家培训1 1天天 专家实地评价专家实地评价2 2天天 反馈反馈1 1天天检查方法检查方法 追踪检查法 文档审查 人员访谈 暗访第六阶段：现场评审阶段第六阶段：现场评审阶段 评审团分四组评审团分四组 综合管理组：综合管理组：5人人 医疗组：包括医技医疗组：包括医技7人人 护理感染组：护理感染组：6人人 信息组：信息组：3人人注意点注意点 麻醉大夫授权管理追踪一位医师，是否动麻醉大夫授权管理追踪一位医师，是否动态管理态管理 围麻醉期情况：追踪一份病历，术前访视围麻醉期情况：追踪一份病
9、历，术前访视、知情同意、医师分级、交接、术后恢复、知情同意、医师分级、交接、术后恢复、病房交接、病房交接.网瘫、停电、断气、心肺脑复苏网瘫、停电、断气、心肺脑复苏 查会诊单医师到位时间及资质查会诊单医师到位时间及资质 人员巧安排人员巧安排注意点注意点 第二章第六节 患者合法权益 第三章 患者安全 第四章 第七节 麻醉管理与持续改进三 我院麻醉科迎评准备体会q科室迎评准备q医院层面的强力推动督导是迎评成功的关键q科室迎评体会）q定期查摆问题、攻坚克难 硬件、软件问题，数据问题q自查评级、总结分析整改七、麻醉管理与持续改进.doc实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度.docq麻醉药品管理1
10、、概念-阿片类和一类精神药品 -麻醉中用的药品，特别毒麻精易燃易爆药品2、管理：制度、流程、标识、登记、专人专柜医院感染质量控制医院感染质量控制q科室监控小组：科室监控小组：医疗人员知晓院感监控小组成员，小组成员切实履行监管责任，小组成员有变动能够及时书面通知院感科医院感染质量控制医院感染质量控制q医院感染登记、报告：医院感染登记、报告：1、医院感染登记本内容齐全，按时更新医疗质量持续改进、院感知识学习、监控小组会议等内容。2、医院感染病例报告登记本登记齐全。3、按照要求诊断、报告医院感染病例（网上报告），诊断标准参照医院感染诊断标准2001版，无漏报病例。4、多重耐药菌感染病例无论是否院内感
11、染，均应立即网上报告医院感染管理科。5、无医院感染暴发。6、医院感染目标性监测资料完整、齐全。医院感染质量控制医院感染质量控制q落实手卫生：落实手卫生：医疗操作时落实手卫生，洗手或手卫生原则：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e）接触患者周围环境及物品后。f）处理药物或配餐前。医院感染质量控制医院感染质量控制q医疗垃圾处置：医疗垃圾处置：1、重视医疗垃圾的分类处置，是医院感染控制的重点内容，加强科内
12、医疗人员培训2、在诊疗操作过程中，如换药、穿刺、查体等，对于随时产生的医疗垃圾应立即按照分类原则进行处置，不得混入生活垃圾中。3、医务人员（包括实习医生、进修人员）做好垃圾分类，可回收性废物（未被病人血液、体液污染的输液瓶、袋等）应放入黑色垃圾袋或编织袋中；医疗垃圾放入黄色垃圾袋，锐器放入锐器盒内。4、针头、玻璃安瓿、玻璃试管、载玻片、手术刀片、解剖刀等按锐器处理，放入锐器盒，不可用其它物品（如纸盒）替代。当锐器满至3/4时，应及时封闭盒盖。锐器收集过程中，应杜绝针头外露、撒落，避免针刺伤5、医疗垃圾加盖存放，开启后及时关闭。6、做好在院病人及家属的宣教，特殊原因下发给病人及家属的棉签、口罩等
13、一次性医疗用品，应交待清楚，做好用后回收工作，避免混入生活垃圾。7、生活垃圾台处有专人对各科室送去的生活垃圾进行开包检查，如发现有医疗垃圾混入的现象，在当月科室质量检查结果中予以扣分（医疗组与护理单元分别扣分），与科室绩效挂钩。8、传染病人、可疑传染病人、多重耐药菌感染病人产生的生活垃圾按照医疗垃圾处理。9、严禁任何人及科室买卖医疗垃圾。医院感染质量控制医院感染质量控制q消毒隔离措施：消毒隔离措施：1、落实无菌操作技术，按照要求使用无菌物品及一次性医疗用品。2、污染器械如换药碗等，用后立即放入器械回收箱，不得放在箱外的其它位置。3、消毒液在有效期内使用，用后立即盖严。4、开启无菌液体、无菌包等，应注明开启日期及时间，有效期内使用。5、诊疗操作时，按照要求穿工作服、佩戴帽子、口罩，必要时戴手套。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，换药等操作时，尽量推车前行。同时携带医疗垃圾桶、锐器盒等，将换下的污染敷料等用物及时处置，不得将污染敷料放在病人床上或直接放在地上。医疗垃圾产生后立即按照要求处置，禁止二次分拣，避免扎伤。
