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1、胃食管反流病诊疗规范2023重点内容胃食管反流病（GERD）是常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和（或）并发症的一种慢性疾病，其按内镜下表现可分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和巴雷特食管（BE）。GERD患病率高，且呈现明显上升趋势。2014年的流行病学调查数据显示,GERD的发病率较20世纪90年代上升约2倍，目前全球范围内报告烧心或反流症状的发生频率1次/周的比例约为13%oGERD严重影响人群的健康和生活质量，也给社会医疗资源带来巨大负担，消化科处方药物中前5位均为GERD治疗用药。GERD的进展会诱发食管癌，GERD引起的食管慢
2、性炎症状态已被证实是食管腺癌最重要的危险因素，其中BE也是目前公认的食管腺癌的癌前病变。GERD的发生、发展涉及酸反流、食管动力、细胞因子、内脏敏感性等多种因素。GERD的临床表现复杂多样，其诊断和治疗需运用各种新兴胃肠动力检查手段，并需进行个体化调整。虽然国内一些医疗机构已经建立GERD诊疗中心，但对于如何规范地对患者进行GERD相关检查、治疗和随访仍缺乏足够的认识。这将影响GERD患者的诊疗效果，造成医疗资源浪费，甚至会诱发不必要的并发症或不良后果。因此，亟需建立符合中国国情的GERD诊疗规范。中华医学会消化病学分会、中国医师协会消化医师分会、大中华区消化动力联盟等近年来发表了2020年中
3、国胃食管反流病专家共识人中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）凡食管动态反流监测临床操作指南（成人）、2020年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识，为我国GERD规范化诊疗提供了基础。为落实我国发表的GERD相关共识意见和指南，建立符合我国现阶段国情的GERD诊疗规范，推动我国GERD诊疗的标准化，中国健康促进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、胃肠功能性疾病协作组、食管疾病协作组制定了中国胃食管反流病诊疗规范。一、GERD的临床表现（一）症状GERD的典型症状为烧心和反流。烧心定义为胸骨后区域的烧灼感，可向上延伸至咽喉处。反流指胃内容物回流至口腔或咽部。根据2006年蒙特利尔定义，
4、对于有典型烧心、反流症状的患者，若其症状已引起患者的困扰，可初步考虑为GERD。在临床实践中，应以患者为中心确定症状是否令患者困扰，而不应使用症状发生频率和持续时间进行限制。在基于人群的研究中，当轻度症状出现的频率2d/周，或中度、重度症状出现的频率1d/周，通常可认为症状令人困扰。GERD的不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹胀、暧气等。GERD还可表现为食管外症状，包括咽喉不适、咳嗽、哮喘等。（二）症状问卷临床常用的GERD诊断问卷包括反流性疾病问卷量表（RDQ）和胃食管反流病问卷量表（GerdQ）,量表内容分别见表1和表2。当RDQ评分12分或GerdQ评分8分，认为存在GERD的可能性大。
5、症状问卷量表具有简便、快捷的优点。当以内镜和反流监测作为诊断的金标准时，RDQ的灵敏度和特异度分别为62%和67%,GerdQ的灵敏度和特异度分别为65%和71%。因此，临床上可将RDQ和GerdQ作为GERD的辅助诊断工具，对患者进行初步判断。反流症状指数（RSI）量表可用于初步评估咽喉不适患者的症状及其程度，量表内容见表3。RSl评分13分为患者存在咽喉反流的可能性大。当以咽喉PH值监测结果作为诊断的金标准时，RSI量表的灵敏度和特异度分别为48.6%和82.5%o二、GERD的诊断方法（一）抑酸剂诊断性试验1.定义抑酸剂诊断性试验指对可疑GERD患者使用抑酸药物，根据患者的症状应答情况，
6、判断是否为GERDo常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。诊断性试验的方法为标准剂量PPK2次d,疗程为2周，伴食管外症状患者的疗程需）4周，以最后1周症状完全缓解，或仅有1次轻度症状作为治疗有效的标准。PPl诊断性试验有效的患者可经验性诊断为GERD,而对于PPI诊断性试验无效的患者则应进一步评估。2,应用评价PPl诊断性试验具有高灵敏度和低特异度的特点，以内镜检查和反流监测结果作为金标准，其灵敏度约为77%,特异度约为41%。虽然PPl诊断性试验的特异度较低，但其可操作性强、成本低，在临床实践中具有重要意义。P-CAB目前暂未有诊断性试验的证据，但P-
7、CAB对RE效果的临床研究显示，P-CAB疗效非劣于传统PPI,将来可作为诊断性试验的工具。（二）上消化道内镜检查1 .典型表现我国上消化道内镜检查开展广泛，且成本较低，是我国GERD诊断的重要工具。对于有GERD症状的患者，通过内镜检查不仅可排除上消化道肿瘤，还可发现RE、BE和反流性狭窄。此外，还可观察倒镜时食管胃结合部（EGJ）的形态，必要时可行放大增强内镜观察食管远端超微结构的变化。RE定义为内镜下存在食管下段黏膜破损；BE定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于EGJ上移，并且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。根据洛杉矶分级，RE可进一步分为A、B、C、D4个
8、等级（图1）,分级标准如下。A级，指1条或1条以上食管黏膜损伤，受损长度5mm;B级，指1条或1条以上食管黏膜损伤，受损长度5mm,黏膜破损无融合；C级，指至少2条食管黏膜破损，且黏膜破损相互融合，融合范围食管全周的75%;D级，指黏膜破损且相互融合，融合范围食管全周的75%。EGJ的屏障功能受损是GERD重要发病机制之一，可通过内镜检查来评估GERD患者EGJ的屏障功能。His角在胃小弯处的延续会形成胃食管阀瓣（GEFV）,这是一个大皱裳状的阀瓣样肌性黏膜皱裳，呈180扁的半环形，可发挥单向活瓣作用，防止胃内容物进入食管。在翻转内镜观察阀瓣皱裳外形与内镜关系时，可按照Hill分级将GEFV分
9、为I、11、川、N4个等级，分级标准如下。I级，指沿胃小弯侧隆起的组织皱裳紧密包绕内镜;11级，指组织皱裳隆起包绕内镜不如I级紧密，随呼吸放松且迅速关闭；In级，指组织皱裳隆起不能紧密包绕内镜，部分患者可见裂孔疝；IV级,指不存在组织皱裳隆起,EGJ区域开放,可见向内聚集凹陷的疝囊，食管上皮易见。2 ,应用评价RE的洛杉矶分级与患者的酸暴露、食管动力状态和治疗效果存在显著相关性。A级RE对GERD诊断的特异度不佳，因此，对于缺乏典型反流症状且抑酸剂诊断性试验结果呈阴性的A级RE患者，需要考虑存在其他导致食管损伤的原因。GEFV的Hill分级与患者的症状、酸暴露情况、RE洛杉矶分级、食管动力、抑
10、酸疗效等均显著相关。Hin分级I、II级多见于健康人群，H、N级多见于GERD患者。（三）高分辨率食管测压（HREM）1 .典型表现：HREM下GERD患者常见的动力障碍为无效食管动力，按照最新的芝加哥分类4.0标准，无效食管动力指卧位10次水吞咽中无效吞咽（包括弱蠕动、片段吞咽、蠕动失败）比例70%或蠕动失败比例50%。2 ,应用评价：HREM可反映食管的动力状态,包括食管体部的蠕动和EGJ的形态特点。HREM为诊断食管动力障碍的金标准，虽对GERD的诊断价值有限，但有助于了解GERD的发病机制，包括瞬间食管下括约肌（LES）松弛、EGJ低压、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。同时，HREM是
11、内镜下或外科抗反流手术前的重要评估手段，且可定位LES以指导放置食管反流监测导管。3 .操作和报告：HREM的常规操作流程参见中国高分辨率食管测压临床操作指南（成）oHREM的报告应包括以下内容：患者基本信息和临床情况，包括症状和症状程度的评分，以及各种影像学资料；操作流程;卧位吞咽数据;坐位吞咽数据；激发试验数据；初步诊断。（四）食管反流监测1 .典型表现食管反流监测包括食管PH值和食管阻抗-PH值监测，可检测食管腔内有无胃内容物反流，最主要的指标为酸暴露时间百分比（AET）,即24h内食管PH值4%,认为存在病理性酸反流，可诊断为GERDo食管阻抗pH值监测还可识别各类型（酸、弱酸、非酸）
12、的反流事件，从而计算反流次数，并能通过症状指数和症状相关概率（SAP）判断患者症状是否与这些事件相关。症状指数指反流相关症状发生次数占该症状发生总次数的百分比，症状指数50%为症状关联阳性。SAP是通过应用包含症状和反流事件的四格表卡方检验来计算，SAP95%为症状关联阳性。一些新的食管阻抗-PH值监测参数可用于食管生理状态的辅助诊断，如反流后吞咽诱导蠕动波（PSPW）指数和平均夜间基线阻抗（MNBI）。PSPW指反流事件结束后30s内发生的吞咽事件，PSPW可促进唾液对食管远端酸化的中和，而PSPW指数则是伴有PSPW的反流次数占总反流次数的百分比，可反映食管的化学清除能力。西方健康人群的P
13、SPW指数61%,低PSPW指数可作为存在病理性反流的辅助证据，并可预测患者对抑酸治疗的反应。食管基线阻抗值可反映食管黏膜的完整性和通透性。MNBI的计算方式如下：在夜间卧位期间，分别在凌晨1:00、2:00、3:00选取3个Iomin窗口，在避开吞咽、反流和PH值下降的时间窗后测量最远端阻抗通道（通常为LES上方3cm通道）的基线阻抗值，以上3个时间点的平均阻抗值即MNBh西方健康人群的MNBI2291,低MNBl可作为诊断病理性反流的辅助证据，且可预测患者对抑酸治疗的反应。2 ,应用评价：食管反流监测可为GERD提供客观的诊断证据,是诊断GERD的金标准。若患者既往未明确诊断GERD,建议
14、停用抑酸剂1周后再行食管反流监测；若患者已确诊GERD,为明确抑酸剂治疗失败的原因，可在服用抑酸剂的情况下行食管反流监测o3操作和报告:食管反流监测的操作规范详见食管动态反流监测临床操作指南（成人）,食管反流监测的报告应包含以下内容：患者基本信息和临床情况，包括症状、症状评分和各种影像学资料；食管酸暴露参数；反流事件发生情况；症状与反流关联的评价；其他辅助指标包括PSPW、MNBI、暧气次数及其分类；检查结果汇总。三、GERD的诊断流程（一）典型GERD症状和常见非典型上消化道症状烧心、反流是GERD的典型症状，分别占所有症状的82.4%和58.8%o有典型症状的GERD患者需要与上消化道肿瘤
15、、嗜酸细胞性食管炎、贲门失弛缓症、胃轻瘫、功能性胃肠病、功能性食管疾病（功能性烧心、反流高敏感）、风湿病等免疫性疾病等相鉴别。非典型症状包括胸痛、上腹部烧灼感、上腹痛、上腹胀、暧气等。胸痛患者需首先排除心源性胸痛，其他有非典型症状的GERD患者还应与上消化道肿瘤、暧气综合征、消化道溃疡、幽门螺杆菌感染、功能性胃肠病、胃轻瘫等相鉴别。中国是上消化道肿瘤高发国家，广州地区的研究发现无报警症状的初诊烧心患者食管癌和胃癌的总检出率为0.8%。我国已广泛开展胃镜检查且检查成本较低。基于上述理由，建议对有典型GERD症状和常见非典型上消化道症状的患者首先进行上消化道内镜检查以排除恶性肿瘤，这类患者内镜下可表现为无异常、RE、BE或反流性狭窄。RE需进一步根据食管黏膜破损严重程度进行洛杉矶分级，RE的等级与患者的酸暴露、食管动力和治疗效果均存在显著相关性。洛杉矶分级B级及以上RE、BE（病理证实）和反流性狭窄患者均可确诊为GERD,而对于临床怀疑GERD,但内镜下无异常或A级RE患者，应考虑进行抑酸剂诊断性试验。若抑酸剂诊断性试验结果呈阳性，则可诊断为GERDo若抑酸剂诊断性试验结果呈阴性，则需进一步进行HREM和反流监测。符合以下任何一项可确诊为GERD:具有典型的反流、烧心和（或）反酸症状，抑酸剂试验性治疗有效;上消化道内镜检查提示B级及以上RE、反流性狭窄或BE（病理证实）
