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1、妊娠期常见睡眠障碍性疾病摘要睡眠障碍性疾病在妊娠期间较为常见，可能导致多种妊娠并发症甚至不良妊娠结局的发生。本文对妊娠期最常见的3种睡眠障碍性疾病，即阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、失眠症和不宁腿综合征的流行病学、危险因素、与不良妊娠结局的关系、临床表现、诊断及治疗现状进行综述，以期引起临床工作者对妊娠期睡眠障碍性疾病的关注和重视，并为及时给予正确的睡眠干预提供理论依据。由于妊娠期间生理、心理、社会等多种复杂因素并存，睡眠障碍性疾病在妊娠期妇女中的发生率较高，可达50%，且随着孕周的增加呈递增趋势。不仅严重影响孕妇的生命质量，还可能导致多种妊娠期并发症，甚至引发不良妊娠结局。因此，妊娠期睡眠障碍性疾
2、病的及早识别、及时诊治是改善其至逆转不良妊娠结局的重要措施.尽管睡眠障碍性疾病在妊娠期较常见且危害严重，但人们对此类疾病的认识不足，重视不够，常将其视为妊娠期正常的临床表现而疏于诊治。本文就妊娠期最常见的睡眠障碍性疾病，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(ObStrUCtiVes1.eepapneasyndrome,OSAS)、失眠症(insomnia)和不宁腿综合征(rest1.ess1.egssyndrome*R1.S)进行综述，以期引起临床工作者对妊娠期睡眠障碍问题的重视，并为睡眠障碍性疾病孕妇的规范化管理和干预提供理论依据。一、妊娠期OSASOSAS是指睡眠过程中反复发生的上气道阻塞或塌陷，
3、引起呼吸暂停和低通气，进而导致慢性间歇性低氧血症、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱的睡眠呼吸障碍性疾病。1 .妊娠期OSAS的流行病学：受研究人群、种族、妊娠类型（低风险与高风险）、妊娠阶段、诊断工具及选取标准等多种因素的影响，妊娠期OSAS尚无明确的发生率。有研究报道，每年全球约有超过2亿例孕妇，其中，患有OSAS的孕妇至少为9$川，对于高危妊娠人群，这一发生率更高，可达20%、35%卬；而且随着孕周增加，其发生率可由妊娠早期的10.5%升高至妊娠晚期的26.7%fh1.,高危妊娠孕妇OSAS的发生率升高更为突出，由妊娠早期的30%升高至妊娠晚期的47%。此外，绝大多数孕妇的病情严重程度都属于轻型
4、2 .妊娠期OSAS的危险因素I有研究表明，打鼾、肥胖、高龄和慢性高血压均是妊娠期OSAS的危险因素0010孕期增重过多作为妊娠期新发OSAS的危险因素之一，尚缺乏足够支持这一理论的流行病学证据。FaCCO等报道，双胎妊娠会增加妊娠期罹患OSAS的概率；尽管在该研究中，与单胎妊娠孕妇相比，双胎妊娠孕妇的孕期增重更多，但新发OSAS的孕妇与未罹患OSAS的孕妇孕期增重无显著差异。同样，Picn等的研究中,孕期增重与妊娠晚期罹患OSAS无明显相关性。此外，有研究发现，妊娠中期患有OSAS的孕妇不一定增重明显，孕期增重过多并不一定能很好地预测OSAS的发生：相反，这项研究证实了打鼾、高血压、高龄、肥
5、胖、较大的颈围和较高的收缩压与妊娠期OSAS的发生率增加密切相关。3 .妊娠期OSAS与不良妊娠结局的关系I肥胖和OSAS对身体产生协同及交互作用，会相互增加发生率并加重妊娠并发症的严重程度，如妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病”纥OSAS的病理生理机制涉及炎症反应、氧化应激、内皮损伤和代谢紊乱，而这些病理生理改变乂均与不良妊娠结局相关。妊娠期高血压疾病和妊娠期轴尿病的危险因素包拈肥胖和高龄，与OSAS的危险因素存在重叠。这种互相重登的关系使得研究OSAS与不良妊娠结局之间的潜在关系更为复杂。然而，大量证据表明，OSAS与妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病之间存在关联。一项荟萃分析发现，OSAS可提高
6、妊娠期高血压(a阱1.90,95W7为1.502.50)、妊娠期糖尿病(a於1.55,95%夕为1.502.50)和子痫前期(a。庐2.35,95W7为2.102.50)的发生率CU1.此外,OSAS还与较高的早产率和胎儿生长受限相关皿。1.oUiS等”“收集了19982009年美国的住院孕妇资料，并分析了OSAS与这些孕妇罹患疾病及治疗结局的关系,研究发现，OSAS与心肌病(a於9.0,95U7为7.510.9)、充血性心力衰竭(am8.9,95%C7为7.510.7)和肺水肿(a於7.5,95%为4.612.2)相关,与未患OSAS的孕妇相比,患有OSAS的孕妇的院内死亡率约高出5倍。4
7、.妊娠期OSAS的诊断：目前,多导睡眠监测(po1.ysomnography,PSG)作为诊断OSAS的“金标准”，存在费时耗力、价格昂贵、等待检蛋时间长等多个短板，而且，妊娠晚期进行PSG监测可能引起孕妇不适。因而，难以在孕妇中大规模开展。家庭睡眠呼吸暂停监测(homes1.eepapneatest,HST)技术因其操作简单易行、诊断价值高在诊断OSAS方面已被推荐为可替代PSG的检查手段，适用于中重度OSAS且无并发症的成年人。多项研究证实，HSAT设备与OSAS诊断的“金标准”PSG相比，呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopneaindex,AHI)、呼吸紊乱指数(respirat
8、orydisturbanceindex,RDD以及平均、最低血氧饱和度在孕妇中具有较高的一致性W0尽管妊娠期OSAS绝大多数是轻型，但是HSAT技术仍可作为筛查妊娠期OSAS的有效工具。5 .妊娠期OSAS的治疗：OSAS最有效的治疗方法是睡眠期间持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure.CPAP)。妊娠期行CPAP治疗被认为是安全、有效的”&风，但现有关于CPAP治疗的临床研究存在较多问题，如样本量较小、可信度不足或观测指标不当等皿，例如，CPAP治疗与子痫前期关系的2项研究选取胎动和心输出量作为检测指标，其结果不能够很好地阐明CPAP治疗与子痫前期
9、的关系j,j-Chiraka1.wasan等研究了妊娠期糖尿病合并OSAS的孕妇，研究期间这些孕妇严格执行糖尿病饮食，其中，18例OSAS孕妇被随机分配到为期2周的CPAP治疗组中，另外18例OSAS孕妇被随机分配到对照组中，结果发现，CPAP治疗组(3例数据缺失，余15例纳入分析中仅有46.7%(7/15)的孕妇严格遵守了CPAP治疗方案(即每晚CPAP平均使用时间均4h）；CPAP治疗组与对照组孕妇的空腹血糖、餐后血轴以及2周后的胰岛素敏感性均无显著差异，但严格避守CPAP治疗的孕妇其胰岛素分泌功能较对照组孕妇有明显改善。另一项关于CPAP治疗与妊娠期OSAS的非随机试验，纳入了110例妊
10、娠期罹患OSAS的孕妇，其中，未接受CPAP治疗和接受CPAP治疗的孕妇妊娠期高血压的发生率分别为39%和26%,差异无统计学意义（片OJoO）,但接受CPAP治疗的孕妇子病前期的发生率显著下降（分别为24.4%.8.0%,0.02）。目前正在开展更大规模的关于妊娠期CPAP治疗的随机对照试验t2。妊娠前已行OSAS诊治的患者妊娠期应继续行CPAP治疗o大多数孕妇妊娠期需要增加3cmH,0（1cmH2O=O.098kPa）的气道正压,但也可选用带F1.动调压模式的设备来解决这一问题riK,9-妊娠引起的鼻塞和体重变化可能需要调整鼻罩的适配性和湿化度。妊娠期也可继续使用已在使用并具有治疗效果的口
11、腔矫治器。然而，多项研究表明，与口腔矫治器加鼻贴相比，具备自动调压模式的设备在妊娠期OSAS治疗方面的优势更突出t21.O鉴于大多数OSAS患者存在体位因素（即仰卧位AH1.更高），在病情允许的情况下，可将体位疗法作为辅助治疗手段，即告知孕妇睡眠时可采用侧卧位1.2T。6 .妊娠期OSAS孕妇的分娩和产后注意事项：多项大型回顾性研究已经证实，妊娠期OSAS会增加用产期并发症、死亡率以及严重的麻醉相关并发症的发生率见。为降低上述风险，应鼓励用产期OSAS孕妇在住院期间继续使用呼吸机治疗。OSAS孕妇在剖宫产术时不应将全身麻醉作为首选麻醉方式，但全身麻醉也不是OSAS孕妇剖宫产术的绝对禁忌证。许多
12、与病态肥胖的气管内全身麻醉有关的预防措施也适用于OSAS孕妇M。应最大限度减少静脉应用阿片类药物，当使用阿片类药物时，应按单次剂量而不是常规方式给药。对于静脉应用阿片类药物的孕妇，应监测血氧饱和度，在分娩恢复期及出院后都应持续接受CPAP治疗。妊娠期OSAS孕妇在产前需咨询麻醉科医师，以做好分娩中和分娩后的疼痛管理。二、妊娠期失眠失眠症是指睡眠的启动和维持出现障碍，致使睡眠的质和量不能满足个体生理需要而明显影响患者口间活动的一种睡眠障碍综合征。患者的主诉为入睡困难或维持睡眠困难、早醒或睡眠不足。失眠症在整个妊娠期和分娩后普遍存在，妊娠早期和中期失眠症的发生率约为25%,妊娠晚期失眠症的发生率可
13、达60#.。产后失眠症的发生率仍高达55M1.睡眠质量差与妊娠期和分娩后的焦虑和抑郁也相关妊娠是一种“脆弱”的状态，存在多种诱发失眠症的因素。妊娠呕吐会导致入睡困难，频繁觉醒。随着孕周的增加，子宫圆韧带疼痛、胃酸反流、体位不适、夜尿症、夜间胎动以及妊娠晚期宫缩是其他潜在的诱发因素。此外，妊娠和分娩相关的生活变化会带来多种心理社会应激，这可能会导致焦虑和抑郁的发生。1 .妊娠期失眠症与不良妊娠结局的关系：强有力的证据表明，妊娠期间睡眠时间短（每晚少于7h）是不良妊娠结局，特别是妊娠期糖尿病的危险因素刈。美国加利福尼亚州的一项研究发现，相较于未罹患失眠症的孕妇，罹患失眠症的孕妇发生孕34周前早产的
14、风险高（a於1.7,95%夕为1.广2.6）同。此外，围产期失眠症也与国产期抑郁和焦虑症状有关M。2 .妊娠期失眠症的临床表现和评估：失眠症是一种基于详细而全面的病史采集后的临床诊断。尽管有经过普通人群验证的失眠症筛查工具，但这些筛查工具均尚未在孕妇中加以验证。对于主诉睡眠困难的孕妇，病史采集应包括症状持续时间、严重程度、频率和对口间功能损害的程度。此外，还应详细询问妊娠并发症和合并症、心理因素和环境因素。抑郁通常与失眠并存,任何失眠的女性都应定期进行抑价评估。3 .妊娠期失眠的治疗I（1）非药物治疗：非药物治疗是干预妊娠期失眠的首选方案。建议从睡眠卫生和睡眠宣教入手，帮助孕妇理解行为治疗的框
15、架。睡眠卫生主要是一些关于健康生活作息的建议，包括舒适的睡眠环境,规律的日常作息，定期的运动锻炼和睡前适当放松，以缓解精神上的压力。此外，还应及时发现并处理任何诱发因素，包括疾病或因妊娠本身引起的不适。失眠认知行为疗法（cognitivebehaviora1.therapyforinsomnia,CBT-T）是美国睡眠医学会和美国物理学会推荐的治疗非妊娠人群慢性失眠症的一线方法涧（ICBT-I对母儿的风险较低，也使其成为妊娠期失眠症的首选治疗方式。随机对照试验数据证实，CBTT对妊娠期失眠症的治疗有效加。除了睡眠卫生，CBT-I还包括认知疗法、刺激控制疗法和睡眠限制疗法。认知疗法的目标是重建睡
16、眠的思想、情绪和期望，以减少失眠所带来的错误想法。刺激控制疗法的重点是去除卧室环境中的刺激因素。下床和做一些分散注意力的活动，以减少因反更思考入睡所带来的精神压力，从而达到缓解睡眠压力的作用。睡眠限制疗法的原理是减少在床上的时间，增加睡眠动力，从而促进睡眠。保持规律的作息，避免晚睡，尽可能减少午休，这些方法都能帮助提高睡眠动力并加快夜间入睡。另外，放松技术，如冥想，也可以帮助孕产妇消除睡前活跃的思维和心理压力。随着远程医疗技术的进步，远程CBT-I已成为CBT-I的新方向。研究表明，远程医疗提供的CBTT与传统的面对面CBT-I相比，治疗效果基本相同。数字CBT-I是通过自动化虚拟平台来提供CBT-I服务的新技术，同样也可有效治疗妊娠期失眠症t38391。（2）药物治疗：对于非药物治疗失败或不愿进行CBT-I的孕产妇，可以考虑药物治疗。与所有妊娠期用药情况一样，使用时需从最小
