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1、难治性高血压诊断治疗进展2011年修订版中国高血压防治指南 难治性高血压在改善生活方式的基础上在改善生活方式的基础上, ,应用了合理可耐受的足量应用了合理可耐受的足量33种降压药物（包括利尿剂）治疗种降压药物（包括利尿剂）治疗1 1月血压仍未达标，或月血压仍未达标，或服用服用44种降压药物血压才能有效控制。种降压药物血压才能有效控制。 目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流行病学患病率。行病学患病率。 ASCOT研究研究Lancet,2005,366(9489):895-906N Engl J Med,2008,359(23):2417-2428
2、Hypertension,2008,51(6):1403-14191.1.医生与病人问题医生与病人问题v 改善生活方式失败改善生活方式失败v 血压测量方法不正确血压测量方法不正确v 降压治疗依次性差降压治疗依次性差v 假性假性RHv 白大衣高血压白大衣高血压v 降压药不合理应用降压药不合理应用v 应用干扰降压药物应用干扰降压药物2.2.肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病3.3.盐敏感性高血压盐敏感性高血压4.4.睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症5.5.神经精神性高血压神经精神性高血压6.6.遗传性高血压遗传性高血压原发性高血压中原发性高血压中RH（RAAS ）激活（SNS）增
3、强IntJ Hypertens,2011;2011:642461J Am Soc Nephrol,2012,23(27):1250-1257血压测量作为RH诊断手段：中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-11151. 诊室血压测量：2. 家庭自测血压：诊断标准：家庭自测135/85mmHg 3. 24小时动态血压监测(ABPM)：目的：诊断标准：继发性高血压的种类：1 1）肾实质性疾病）肾实质性疾病 2 2）肾血管性高血压）肾血管性高血压3 3）原发性醛固酮增多症）原发性醛固酮增多症4 4）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤5 5）肾上腺皮质功能亢进症）肾上腺皮质功能亢进症6 6）主动脉狭窄）
4、主动脉狭窄7 7）睡眠呼吸暂停综合征）睡眠呼吸暂停综合征8 8）神经精神性高血压）神经精神性高血压 继发性高血压鉴别的基本检查：1.1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血钙；血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血钙；2424小时尿钠、钾；甲状腺功能测定小时尿钠、钾；甲状腺功能测定2.2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查3.3.记录身高、体重，计算体质量指数记录身高、体重，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤、肾小球率过滤 继发性高血压的专科检查： 1. 1.双肾动脉超声双肾动脉超声 2. 2.胸腹部大血管胸腹部大血管CT
5、ACTA 3. 3.肾上腺薄层肾上腺薄层CTCT； 4. 4.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定血浆醛固酮、肾素及其比值的测定 5. 5.醛固酮抑制或激发试验醛固酮抑制或激发试验 6. 6.血尿儿茶酚胺测定及碘血尿儿茶酚胺测定及碘131131间位碘苄胍闪烁扫描示踪间位碘苄胍闪烁扫描示踪 7. 7.皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验 8. 8.呼吸睡眠监测呼吸睡眠监测 9. 9.介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血 10. 10.必要时对患者进行精神心理评估必要时对患者进行精神心理评估 1.提高患者治疗的依从性 2.非药物治疗（生活方
6、式的干预）a.a.减轻体重：减轻体重： 建议体重指数（建议体重指数（BMI） 24 24kg/ m2 b.b.合理膳食：合理膳食： 限制钠每日限制钠每日 6 g; 6 g; 高纤维、低脂饮食高纤维、低脂饮食 c.c.戒烟限酒：戒烟限酒： 男性（红酒男性（红酒300300ml，啤酒，啤酒600600ml），女性减半），女性减半d.d.体育运动：体育运动： 增加适当的体力活动和体育锻炼增加适当的体力活动和体育锻炼 e.e.心理平衡：心理平衡： 减轻精神压力，避免过度紧张、情绪激动，减轻精神压力，避免过度紧张、情绪激动， 避免避免 应激，减少熬夜，保持优质的睡眠应激，减少熬夜，保持优质的睡眠 Hyp
7、ertention,2005,45(6):1035-1041 3. 药物治疗药物治疗原则药物治疗原则: :RH中充分应用利尿剂：J Hypertension.2012,30(6):1047-1055ARB其他降压药物其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂阻滞剂阻滞剂绿色实线：优先推荐的联合 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合 红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357RH 药物治疗选择流程图（1 1）肾动脉交感神经射频消融术）肾动脉交感神经射频消融术（RND)： Am J Physiol R
8、egul Integr Comp Physiol,2010,298(2):R245-253Add Your Text结构和功能改变结构和功能改变释放增加释放增加活性亢进活性亢进活性增强活性增强中枢交感神经中枢交感神经全身交感全身交感肾上腺素肾上腺素肾、心、血管肾、心、血管肾脏交感神经过度激活传出纤维传人纤维水钠重吸收水钠重吸收增多增多肾小球率过滤肾小球率过滤减少减少出球小动脉出球小动脉收缩收缩入球小动脉入球小动脉收缩收缩RAASRAAS激活激活减少减少收缩收缩分泌增加分泌增加去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾血管肾血管肾血流量肾血流量肾脏和全身肾脏和全身颗粒肾素肾素RND治疗顽固性血压指征：Lancet 2009;373:1275-81RND前景及评价：严格病例选择病例选择有经验的高血压中心有经验的高血压中心有限的开展的开展少数患者诊室血压降幅显著，作用持久患者诊室血压降幅显著，作用持久动态血压和家测血压降幅动态血压和家测血压降幅有限抗高血压药物的需要抗高血压药物的需要有限降低降低有前景治疗方法，持久的疗效与安全性进一步有前景治疗方法，持久的疗效与安全性进一步研究European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151(2)(2)植入压力感受器调节装置植入压力感受器调节装置Rheos高血压治疗系统高血压治疗系统
