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1、1肝性脑病2n肝功能障碍患者表现出的神经精神方肝功能障碍患者表现出的神经精神方面的异常面的异常n需排除其它已知的脑病后才能诊断需排除其它已知的脑病后才能诊断定 义3n是发生于下列病人的一种综合征是发生于下列病人的一种综合征n肝硬化的病人肝硬化的病人, n做了门体静脉吻合术的病人做了门体静脉吻合术的病人 n暴发性肝功能衰竭的病人暴发性肝功能衰竭的病人n特征性的表现为特征性的表现为n性格行为改变性格行为改变n智力损害智力损害n意识障碍意识障碍4急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭“急性急性”肝性脑病肝性脑病脑水肿脑水肿死亡死亡肝硬化肝硬化“慢性慢性”肝性脑病肝性脑病是是CHILD CHILD 评分中评分中
2、评价预后的指标之一评价预后的指标之一“肝性脑病是一个常见的临床问题”5 病病 因因n大部分是由各型肝硬化（我国主要是病毒性肝硬化）引起，往往见于肝硬化失代偿期或/和行门体分流手术后的患者。因此也有人将后者称为门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy, PSE）n小部分见于急性重症病毒性、中毒性、药物性肝炎的急性或暴发性肝功能衰竭阶段n少见的病因有原发性肝癌，妊娠期急性肝炎，脂肪肝，严重胆道感染等6肝性脑病分类A 型 急性肝功能衰竭B 型 门体静脉分流C 型 严重的肝脏疾病 (肝硬化)阵发型持续型亚临床型被激发 / 诱发型自发型复发型轻型重型治疗依赖型7 诱诱
3、因因n由各型肝硬化引起的肝性脑病往往有明显诱因，常见的有上消化道出血，大量排钾利尿，放腹水，高蛋白饮食，催眠镇静药的使用不当，手术麻醉，外伤打击，尿毒症，便秘，腹泻，感染等等nPSE的诱因主要为高蛋白饮食，也可见于以上诱因n而各种原因引起的急性重症肝炎，肝癌等的诱因往往是因为肝细胞功能衰竭，无法完成正常的肝细胞代谢，解毒功能。8n消化道出血n感染n精神性药物n饮食不当n尿毒症n利尿剂n脱水n便秘n低钾或高钾血症n低钠血症常见诱因常见诱因9病理改变病理改变n急性肝功能衰竭肝性脑病无明显解剖异常，但大都有脑水肿n慢性肝性脑病患者有大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程较长者大
4、脑皮质变薄，神经原及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及10脑水肿和肝性脑病脑水肿和肝性脑病谷氨酸有机渗透分子(肌醇)氨谷氨酰胺Na+/K+ATP酶Na+氨谷氨酰胺Na+/K+ATP酶Na+谷氨酸急性肝功能衰竭肝硬化星形细胞星形细胞有机渗透分子(肌醇)11苍白球星形细胞弥漫性增生12发病机制发病机制 n肝性脑病的发病机制迄今未完全明了n一般认为是由于多种病因造成的肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流，从而使来自肠道的许多毒性代谢产物不能被或/和未被肝脏解毒和清除，直接进入体循环，透过血脑屏障至脑细胞，干扰大脑细胞的能量代谢和神经传导，引起了大脑功能紊
5、乱13肝性脑病的病理生理学肝性脑病的病理生理学n肝脏清除功能缺失n来自肠道的神经毒素经循环到达中枢神经系统n星形细胞和神经元的功能障碍n神经递质系统改变14BRAINLIVERToxic N2 metabolitesFrom IntestinesPorta systemic shuntsPathogenesis of Hepatic Encephalopathy15n以氨中毒学说研究最多，也最确有实据而被大家接受n-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说n氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用学说n假神经递质学说n氨基酸代谢不平衡学说常见假说16氨中毒学说n氨代谢紊乱是重要发病机制n与氨中毒有关的脑病又称氮
6、性脑病n机体清除氨的途径：在肝中合成尿素在肝、脑、肾等组织中合成谷氨酸、谷氨酰氨肾脏是排泄氨的主要场所肺部排出少许17肝性脑病时血氨增高的原因n生成过多外源性：摄入过多含氮食物内源性：肾前性、肾性氮质血症，上消化道出血n清除过少肝功能衰竭肝合成尿素能力减 弱18影响氨中毒的因素n低钾性碱中毒n摄入过多的含氮食物或药物n低血容量与缺氧n便秘n感染n低血糖n其它19氨对中枢神经系统的毒性作用n脑细胞对氨极敏感n氨过多干扰脑的能量代谢，高能磷酸化合物浓度降低n抑制丙酮酸脱氢酶活性，干扰三羧酸循环n氨的去毒过程中消耗大量辅酶、ATP、谷氨酸等，大脑能量供应不足n谷氨酸是兴奋神经递质，缺少则大脑抑制20
7、氨、硫醇和短链脂肪酸协同作用氨、硫醇和短链脂肪酸协同作用n肝硬化进食蛋氨酸代谢产物甲基硫醇、二甲基亚砜可引起意识模糊、昏睡、昏迷n肝臭可能是甲基硫醇、二甲基二硫化物挥发的气体气味n严重肝病甲基硫醇的血浓度升高，伴脑病者更明显n短链脂肪酸（主要是戊酸、己酸、辛酸）能诱发实验性肝性脑病，其血浓度也明显升高n氨、硫醇和短链脂肪酸三者任一种单独剂量较小都不足诱发肝性脑病，但三者联合剂量不变也可诱发肝性脑病21 在丘脑部的氨萃取量在丘脑部的氨萃取量按K1测得值NH3的供给量Effective NH3-Extraction轻型肝性脑病0级肝性脑病NH3的实际萃取量22氨和谷氨酸神经递质氨和谷氨酸神经递质氨
8、氨氨谷氨酸谷氨酸谷氨酸类转移酶谷氨酸类转移酶谷氨酸酶谷氨酸酶谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶谷氨酸谷氨酸谷氨酸类转移酶谷氨酸类转移酶谷氨酸谷氨酸谷氨酸受体谷氨酸受体星形胶质细胞星形胶质细胞突触前神经元突触前神经元突触后神经元突触后神经元Na+Ca2+功能改变或削弱功能改变或削弱23神经递质学说n兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等n抑制性神经递质：只在脑内形成n食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等 鱆胺和笨乙醇胺，他们与去甲肾上腺素结构相似，但不能传递神经冲动，称假性神经递质，在脑细胞中取代正常递质，神经传导障碍，出现意识障碍、昏迷24假性
9、神经递质芳香族氨基酸芳香族氨基酸支链氨基酸支链氨基酸肝脏代谢减少肝脏代谢减少肌肉释放减少肌肉释放减少中枢神经系统酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸, 苯丙氨酸苯丙氨酸缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺苯丙氨酸苯丙氨酸 章胺章胺 酪胺酪胺 苯乙醇胺苯乙醇胺-酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶25GABA学说nGABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，门体分流或肝衰竭时可绕过肝进入体循环n肝性脑病大脑突触后神经元的GABA受体显著增多nGABA受体又可和巴比妥类及弱安定类（BZs）药物结合，故又称GABA/BZ复合体n机制：通过促进氯离子进入突触
10、后神经元引起传导神经抑制n肝性脑病血浆GABA浓度与脑病程度平行nGABA拮抗剂可使部分肝性脑病患者症状减轻26氨基酸代谢不平衡学说n肝硬化患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少n肝功能衰竭时支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度降低n芳香族氨基酸在脑中浓度增高，进一步形成假性神经递质n脑中色氨酸转化为5-羟色胺，是抑制性神经递质，与昏迷有关27临床表现临床表现 n肝性脑病的临床表现与原有肝病的性质，肝细胞损害的轻重程度和缓急过程，以及诱因的不同有关。n急性肝性脑病患者往往黄疸严重，肝细胞损害严重，诱因不明显，起病数周内随着肝功能衰竭的出现即进入昏迷直至死亡，昏迷前无前驱症状。28亚临床肝性脑
11、病亚临床肝性脑病n近几年国内外十分重视，它是指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。n亚临床肝性脑病亦称隐性肝性脑病（subclinical or latentsubclinical or latent），患者由于没有任何临床表现而被视为健康人，参加正常的社会工作和活动，在驾驶各种交通工具和高空工作操作时，有发生事故的危险，值得引起重视。29最轻型的 (“亚临床”) 肝性脑病n常规的临床检查无异常结果发现n神经心理测试显示有智力和运动功能的改变注意力减低日常生活方式的改变 (疲劳)睡眠清醒周期紊乱认知力削弱运动功能变化30n包括亚临床肝性脑病
12、在内，肝硬化发生肝性脑病者可达70%，大部分见于肝硬化患者和/或门腔分流术后n临床上以慢性反复发作性神经、精神异常与昏迷为突出表现，起病缓急不一，常有诱因n在肝硬化晚期所见的肝性脑病往往合伴肝功能严重损害，明显黄疸，出血倾向，肝臭，肝肾综合征等情况31肝性脑病分期 根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。32一期（前驱期）一期（前驱期）n此期症状可不明显，易被忽视n主要表现性格改变和举止反常，可欣快激动、多语、易怒，可抑郁寡言，可衣冠不整，随地便溺，应答尚准确，但吐词含糊或反应缓慢n可有扑翼样震颤（flapping tremor或asterixi
13、s），脑电图正常，可历时数日至数周33Asterixis34Asterixis播放35二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）n是前一期症状的加重，除表现行为失常外，出现意识错乱，定向力和理解力均减退，对时间、地点、熟人的概念混乱，不能完成简单的计算n多有睡眠障碍，昼睡夜醒，言语不清，甚至出现幻觉、恐惧、狂躁而被误诊为精神病n查体可有神经体征，如腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及Babinski征阳性，此期扑翼样震颤仍可引出，脑电图异常36三期（昏睡期）三期（昏睡期）n以昏睡或精神错乱狂躁为主，患者呈昏睡状态，但唤之即醒，醒时尚可应答问话，但随即又昏睡，常有神志不清和幻觉幻听n神经体征同二期，脑电图明显
14、异常37四期（昏迷期）四期（昏迷期）n神志完全丧失，不能唤醒，可表现为浅昏迷或深昏迷状态n脑电图明显异常38n以上各期临床表现无明显分界，可出现重叠或跨越各期表现，n少数慢性肝性脑病患者和门体分流性脑病患者可由于中枢神经细胞器质性损害而出现智能减退和肝性脊髓病，表现为共济失调，锥体束征阳性或截瘫，这些表现一旦出现，往往难以完全缓解39肝性脑病（HE）的临床分期HE分级意识水平智力功能神经系统异常脑电图变化0正常改变很少无无1认知力缺乏性格改变日夜颠倒注意力集中的时间短易遗忘轻微震颤不合作扑翼样震颤节律普遍减慢2精神不振举止反常定向功能减退扑翼样震颤异常反射 节律普遍减慢三相波3昏睡但可被唤醒醒
15、时仍意识模糊交流能力减退 异常反射三相波4不能唤醒丧失巴彬斯基症/去大脑强直波(非常慢）40肝性脑病的演变HE分级睡眠障碍欣快/抑郁行为异常定向力障碍嗜睡精神模糊意识丧失精神症状神经症状扑翼样震颤言语不清昏迷眼球震颤共济失调反射改变反射消失41实验室和其他检查 n临床心理智能测检简单计算智力动作试验数字连接试验 42数字连接试验数字连接试验Number Connection Test (NCT).43年龄（岁）HE 0级HE 1级数字连接试验44n血氨 正常人空腹静脉血氨为2244mol/L（酶法），动脉血氮为静脉血氨的0.52倍。 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病大多数增高，但增高程度与脑病
16、的严重程度不一定一致。急性肝衰竭者血氨多正常n血浆氨基酸谱检测 血浆支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸浓度增高，两者比值下降45n脑电图 正常脑电图为波幅较低、频率较快(813 次/min)的波，肝性脑病患者随病情进展，波幅逐渐增高、频率减慢，昏迷前期多为普遍性47次/min的细振幅波，昏迷期则为13次/min的对称性、高振幅的波n听觉诱发电位 p300潜伏期延长n其他 肝肾功能、血气分析、电解质和血糖检测等原发疾病有关的检查 46脑电图47听觉诱发电位正常对照组正常对照组HE 0级级HE 1级级48肝性脑病的神经影像学检查肝性脑病的神经影像学检查n电子计算机体层摄影（CT）了解神经系统的急性改变脑萎缩 ,脑水肿n核磁共振成像（MRI）T1加权时对称性高信号异常n核磁共振光谱学（MRS）1H光谱显示：谷氨酰胺/谷氨酸的峰值比增高；肌醇和胆碱信号减少31P 研究结果不一致n正电子发射计算机断层显像（PET）大脑氨代谢比率增高前带状束葡萄糖代谢减低49诊断诊断主要诊肝断依据为：n严重肝病和（或）广泛门体侧支循环的基础病因。n精神异常、昏睡或昏迷等神经精神症状。n肝性脑病的诱因n明显的肝功能损
