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1、附录1 .安全评估申请表2 .全省老旧住宅电梯安全评估技术要求3 .老旧住宅电梯安全评估基础信息表4 .冷W情况备忘录5 .安全评估报告老旧住宅电梯安全评估申请表使用单位（盖章）统一社会信用代码/身份证号码使用单位地址法定代表人电梯使用地址项目负责人职务尹几申请安全两古的老旧住宅电梯台数：申请缘由：使用管理单位签字：年月日我单位自愿申请老旧住宅电梯安全评估，并积极配合整治工作。使用管理单位盖章：年月日市场监督管理局意见盖章年月日全省老旧住宅电梯安全评估技术要求1 .评估依据(1)质检特函(2015)57号在用电梯安全评估导则-曳引驱动电梯(试行)(2)TSGT7001-2009电梯监督检验和定
2、期检验规则-曳引与强制驱动电梯(3)TSG08-2017特种设备使用管理规则(4)TSGT5002-2017电梯维护保养规则(5)GB/T7588.1-2020电梯制造与安装安全规范第1部分：乘客电梯和载货电梯(6)GBT20900-2007电梯、自动扶梯和自动人行道风险评估和降低的方法(7)GB/T31821-2015电梯主要部件报废技术条件2 .技术路线老旧住宅电梯评估时，首先识别电梯对可能造成乘客伤亡的重大危险，然后识别老旧住宅电梯使用管理、维护保养,以及长时间使用的管理和技术特点，结合这两者的共同点，选择对乘客具有较大危险,且与老旧住宅电梯有关的项目进行评估。3 .评估人员要求安全评估
3、小组至少由两名电梯检验师组成，应当穗电梯安全技术规范,了解老旧住宅电梯安全评估的目的和要求,掌握电梯常见故障及发生原因,能够通过检测和分析准确判断电梯故障和不合格项目产生的原因，并提出合理的诊断意见。4 .仪器蠕要求老旧住宅电梯安全评估工作配备的仪器设备和工具应能够满足评估的需求。使用的仪器设备的测量范围矛Offl度应当满足对检测检验结果能正确判定的要求。老旧住宅电梯安全评估工作常用仪器设备见表3。表3老旧住宅电梯安全评估常用仪器设备序号设备名称备注1电梯加减速/振动测试仪2热成像仪3温湿度计4钳形电流表5万用表6水平尺7宽钳口游标卡尺8钢直尺9卷尺10塞尺5 .评估项目和方法对老旧住宅电梯安
4、全评估前，需先采集该老旧住宅电梯基本信息（见附录31对老旧住宅电梯安全评估项目、风险监测项目和综合安全性等级采用定量评价与定性评价相结合的方法。评估项目和风险监测项目分别见表4和表5。表4老旧住宅电梯安全评估项目指标序号指标指标四级指标1驱动主机1）减速机润滑序号ns指标三级指标四级指标2驱动主机和控制柜2）减速机啮合、磨损33）电动机输入端三相电流4制动器1）制动器电磁线圈铁芯动作52）制动衬块（片制动面、制动弹簧磨损、变形63）制解联（片）与制动轮（盘）贴合74）制动组件缺陷8曳弓I轮/导向轮1）曳引轮/导向表面缺陷92）曳引轮绳槽磨损10控制柜1）控制柜线路、电气元件老化112）安全回路
5、与保护线连接123）两组独立电割置、故障保护功能134）错榴我户功能145）接触器、继电器触点功能15应急救援电源功能16置配置17户国钩骇压电动松闸按钮时，轿厢移动速度183雌端接和补偿装置扁平复合曳引钢带1）钢带表面缺陷192）钢带绳股/绳芯情况203）钢带磨损序号ns指标三级指标四级指标21端接装置1）巴氏合金浇铸情况222）端接缺陷23制尝装置补偿地链（缆）配置244轿厢与对重可燃倾口易缴轿厢内易喇25轿架1）轿架变形、水平（螂262）轿厢底部架27轿壁、轿顶1）轿厢装饰顶、照明282）轿厢地面293）轿厢触电防护30护脚板轿厢护脚板31对重反绳轮1）轴承、翎由润滑322）反僦仑与獭相
6、对隆33轿厢艮i轮1）轴承、翎由润滑342）反绳轮与轮轴相立置355层门端门门扇及门套层门和轿门的门扇、门套36门的导向1）层门、轿门导向、保护372）门滑块383）层门、轿门与地坎的间隙39层门黄般!靠性层门连接联动机构40瞰层门、轿门地坎序号指标三级指标四级指标41电能出新重脂轿门闭合426井道可燃物和易燃物井道和底坑内可燃物和易燃物43导轨及导轨支架1）导轨、导轨支架固定442）轿厢和对导轨缺陷45井道安全门1）门缺陷462）门477安全保护装置缓冲器1）缭中器固定482）非线性缓;中器老化493）耗能型缰中器功能504）缴中器动作51安全钳及机构安全钳及提拉机构动作、变形52限速器B睚
7、器动作53限速器绳张紧装置自由下降距离54层门门锁锁钩和锁档接触558踊平衡系数功能试验56超载保护超载保护功能试验57上行制动献上彳养励膜58下偷就微下行制动试验表5老旧住宅电梯风险监测项目指标序号ns指标三级指标1机房和底坊环境2使用资料3电梯配置4电梯据修及环境596333困人顷次6维护保养维保单位星级7电梯承运质量8维保人员能力9制造信息品响力10备件供应11市场口碑情况12制造年限13安全保护装置的配置6.评估结果和综合安全性等级判定评估人员需领场故障调查，安全评估小组通过对电梯物业公司、维保单位了解被安全评估电梯常发故障种类、表现形式,并分析原因。评估人员应如实采集电梯使用和配置（
8、是否为安置住宅、电梯累计运行次数）主要零部件及品牌（控制柜、曳引机、限速器、变频器）电梯安全保护装置配置（UCMP、ACOPX制动器的结构型式（制动部件是否独立）等信息。现场评估时，对电梯本体安全评估项目进行检查，并进行定性、定量评估。对于电梯风险监测评估项目,对项目内容进行检查和数据收集，进行定性、定量评估。最后根据电梯本体安全评估和电梯风险监测评估情况，判断综合安全状况等级。综合安全状况等级分一级、二级、三级、四级、五级，一级风险等级副氐，五级风险等级最高。7 .评估建议安全评ft完成后，应按照以下要求给出评估建议,并形成安全评估备忘录(见附录4):(1)经安全评估，电梯综合安全性能良好。
9、(2)对于通过更新或者调整部件能达到消除故障和检验合格要求，且不改变电梯额定速度、额定载荷、驱动方式、调速方式、控制方式、提升高度、轿厢重量的，提出维修建议，并逐条提出需要维修的项目。(3)对于需要更新部件才能到消除故障和检验合格要求，且致使电梯额定速度、额定载荷、驱动方式、调速方式、控制方式、提升高度、轿厢重量电梯参数等内容发生变更的，提出改造建议，并逐条提出需要改造的项目。(4)对于技术落后，故障率高，整机状况差,无备品备件、维修或改造的成本接近整梯更换成本的，提出更新整梯建议，并具体说明更换理由。(5)对电梯管理不唯保不符合有关技术规范的,可以同时提出相关改进建议。8 .安全评估报告(1
10、)评估报告的主要内容至少包括评估依据、基本概况、基本信息、评估使用的仪器设备、评估内容、评估方法、电梯运行状况分析、电梯设备状况分析、电梯使用管理情况分析、电梯维保情况分析、可采取的降丽险的整改措廊口建议、评估结果等。(2)评估报告应有评估人员、审核人员、批准人员签字和评估神勾的评估专用章或公章。老旧住宅电梯的评估报告格式(推荐性)，见附录5。9 .信息化要求老旧住宅电梯的评估应考虑采用信息化手段实施，并能和当地特种设备安全监督管理平台有效对接进行数据交换。老旧住宅电梯安全评估基础信息表一、基本信息委托单位使用信息使用单位注册代码/使用登记证号电梯累计运行次数使用单位类型口安置口非安置/屉聊徽
11、量辘（，辘）日期制动膜日期制造信息制造单位制造日期原制所是否诙口是否安装信息安装单位维保信息维保单位原厂维保口是口否维保单位星级星二、设备参数及配置信息数设备频曳引与强制驱动电梯设备品种曳引驱动乘客电梯型号娘有口无产品编号层站门数层站门屣tPkgVm/s牛要零部件信息控制柜型号曳引腱号限速器型号制动器型号变频器型号制动器类型口臂鼓式口其他悬挂装置规格钢丝绳，mm口钢带，mm悬挂装置数量悬挂比（绕绳比）分放口单绕口复绕钢带型号钢带已使用年限年反僦附料口飙口非口无非金属反绳轮已使用年限年缓冲器类型口耗触口S触口非雌蓄育国缓冲器已使用年限年UCMP口有口无ACOP有口无轿门喇婚有口无轿门机械锁有口无
12、安全评估备忘录编号：（使用单位）经安全评估，设备注册代码为的电梯存在以下问题:安全评估人员：日期：（安全评估机构检验专用章）受检单瞬收入:联系电话：日期：此通知书一式三份，一份交使用单位留存，T分检验机构留存，T分报当地监察机构。老旧住宅电梯评估报告参考格式报告编号:老旧住宅电梯安全评估报告委托单位：使用单位：小区名称：位置：型号规格：出厂编号：评估日期：（评估机构名称）1 .本报告依据全省老旧住宅电梯安全评估技术要求对老旧住宅电梯进行安全评估。2 .评估报告仅反映该曳引驱动乘客电梯在评估时的安全状况。3 .评估报告不能取代定期检验、检测、日常维护保养、日常使用管理。4 .本报告由计算机瑜出，
13、须有评估人员、审核人员、批准人员签字，加盖评估机构专用章或公章。5 .本报告T两份,分别由评估机构和委托单位保存。6 .委托位对本评估报告由异议时，应在收到本报告书之日起15日内，书面向评估楣勾提出意见。评估机构地址：邮政编码：联系电话：电子邮件：江苏省老旧住宅电梯安全评估报告报告编号使用单位评估单位编制日期：202X年X月X日审核日期：202X年X月X日批准日期：202X年X月X日tlt：电话：目录一、项目概况二、评估对象2.1 电梯基本参数2.2 电梯配置信息2.3 电梯使用信息三、评估依据四、技术路线4.1 评估方法4.2 评估结果和综合安全性等级判定4.3 评估建议五、评估结论六、评估建议附件1：缺陷照片附件2:电梯运行品质分析报告电梯安全评估报告一、项目概况根据江苏省市场监督管理局2023年度对全省老旧住
