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1、辅助生殖实验室技术应用辅助生殖实验室技术应用相关国际共识解析相关国际共识解析背景介绍实验室工作是决定实验室工作是决定ARTART成败的关键环节成败的关键环节各实验室间：形态学分级标准不一致、操作环各实验室间：形态学分级标准不一致、操作环节和时间点不一致、培养系统培养环境不一致、节和时间点不一致、培养系统培养环境不一致、采用的技术不一致等等，诸多造成很难比较各采用的技术不一致等等，诸多造成很难比较各实验室结果，也不利于获得实验室结果，也不利于获得ARTART良好的结局良好的结局综述国际领域综述国际领域ARTART实验室相关共识实验室相关共识背景介绍2008年, Revised guideline
2、s for good practice in IVF2010年, Consensus on embryo assessment(Istanbul ) 2012 年, ESHRE- embryology guideline for diagnosis2013 年,Current issues in medically ART and genetics2014 年, ACE consensus meeting report2014 年, ESHRE task force on ethics and law22背景介绍卵母细胞及胚胎形态学卵母细胞及胚胎形态学受精卵和胚胎观察的时间点受精卵和胚胎观察的
3、时间点非男性因素的非男性因素的ICSIICSI辅助孵化辅助孵化囊胚培养囊胚培养PGD/PGSPGD/PGS实时观测系统（实时观测系统（Time-lapse imagingTime-lapse imaging）的统一命名）的统一命名培养液系统、培养环境培养液系统、培养环境形态学共识由由 Alpha Alpha 和和 ESHRE ESHRE 两个学术团两个学术团体的胚胎学专家达成共识体的胚胎学专家达成共识20102010年年2 2月，土耳其，伊斯坦布尔月，土耳其，伊斯坦布尔此共识在此共识在20112011年的年的Hum Hum ReprodReprod, , 和和RBM OnlineRBM Onl
4、ine同时发表同时发表这是首次由专家组推荐的卵和胚胎这是首次由专家组推荐的卵和胚胎评分的共识，并且将会定期进行更评分的共识，并且将会定期进行更新新本共识仅为对卵和胚胎形态最基本本共识仅为对卵和胚胎形态最基本描述的形态评分描述的形态评分形成国际共识有助于在形成国际共识有助于在“临床试验临床试验”中，将胚胎形态作为观察指标，评中，将胚胎形态作为观察指标，评估估IVF相关的新技术和新产品相关的新技术和新产品本共识不限制各实验室做更细致的本共识不限制各实验室做更细致的形态描述和观察记录，换言之，所形态描述和观察记录，换言之，所有有ART实验室至少应该能提供本共实验室至少应该能提供本共识所要求的形态观察
5、内容识所要求的形态观察内容Istanbul 共识，共识，2011形态学共识应当提醒，延长对卵和胚胎应当提醒，延长对卵和胚胎观察的时间会对胚胎的发育观察的时间会对胚胎的发育潜能有不利影响潜能有不利影响相关从业人员在拟使用那些相关从业人员在拟使用那些尚未确定实际价值的其他观尚未确定实际价值的其他观察手段时，必须先考虑其代察手段时，必须先考虑其代价和是否获益价和是否获益所有的观察必须遵循的原则所有的观察必须遵循的原则是将对胚胎发育有不利影响是将对胚胎发育有不利影响的风险降低到最小的风险降低到最小Istanbul 共识，共识，2011对受精卵和胚胎观察的时间点的共识 类类 型型 时时 间间 胚胎发育阶
6、段胚胎发育阶段以以D0 2PM 受精为受精为例例受精检查受精检查 17 1原核阶段原核阶段D1: 6-8AM受精卵检查受精卵检查23 1约约50%处于原核期，处于原核期， 20% 处于两细胞期处于两细胞期D1: 1-3PM早期卵裂检查早期卵裂检查26 1 ICSI28 1 IVF2-细胞期细胞期D1: 3-5PM ICSID1: 5-7PM IVFDay 2 胚胎评估胚胎评估44 14-细胞期细胞期D2: 9-11AMDay 3 胚胎评估胚胎评估68 18-细胞期细胞期D3: 9-11AMDay 4 胚胎评估胚胎评估92 1桑葚胚期桑葚胚期D4: 9-11AMDay 5 胚胎评估胚胎评估116
7、 1囊胚期囊胚期D5: 9-11AMIstanbul 共识，共识，2011*观察的时间点观察的时间点卵母细胞形态学的共识卵评分：卵评分： 正常的卵母细胞应该是由一个均一的透明带、没有包含物的透明或半透明状细胞正常的卵母细胞应该是由一个均一的透明带、没有包含物的透明或半透明状细胞质和一个大小适当的极体所组成的球形结构。质和一个大小适当的极体所组成的球形结构。 “好卵形态好卵形态”: : 圆形结构圆形结构, ,透明带均质透明带均质, ,胞质均匀，不包含其他结构胞质均匀，不包含其他结构, , 第一极体大第一极体大小适当小适当 卵母细胞的成熟包括细胞核和细胞质的成熟。卵母细胞的成熟包括细胞核和细胞质的
8、成熟。COC COC 评分：评分： 扩张的卵丘和放射冠形成扩张的卵丘和放射冠形成透明带评分：透明带评分： 目前没有足够证据表明测量透明带厚度具有特别意义目前没有足够证据表明测量透明带厚度具有特别意义 透明带的情况因人而异，对于特殊患者，关注其透明带的厚度和颜色透明带的情况因人而异，对于特殊患者，关注其透明带的厚度和颜色Istanbul 共识，共识，2011卵母细胞形态学的共识卵周间隙卵周间隙 卵周隙中的内含物需要引起重视，但是没有必要去统计或测量它们卵周隙中的内含物需要引起重视，但是没有必要去统计或测量它们 目前认为除非卵周隙非常大，一般情况下没有必要过多关注目前认为除非卵周隙非常大，一般情况
9、下没有必要过多关注极体评分极体评分 如果极体有异常大的，不主张用于受精如果极体有异常大的，不主张用于受精, ,非整倍体风险高非整倍体风险高胞质评分胞质评分 granularity:granularity:异常的结构，调节显微镜下可见异常的结构，调节显微镜下可见 clustering clustering：任意显微镜下均可见，低着床率：任意显微镜下均可见，低着床率 sERsER disks disks：异常的结构，可以不用做受精；建议记录是单一还是数个：异常的结构，可以不用做受精；建议记录是单一还是数个sERsER胞质中空泡胞质中空泡 注意有无较大的空泡注意有无较大的空泡( (14 um in
10、diameter)，低囊胚形成率，低囊胚形成率 Istanbul 共识，共识，2011卵母细胞形态学的共识Human Reproduction Update, 2011受精检查及原核评分原核检查和受精观察同时进行原核检查和受精观察同时进行原核评分共识原核评分共识: 评分评分等级等级描述描述1对称的对称的Z1 和和 Z2 同等对称同等对称2非对称的非对称的其它的分布其它的分布, 包括位包括位于周边的于周边的 3不正常的不正常的0 或或 1 NPBIstanbul 共识，共识，2011卵裂期胚胎的评估 (Days 2 and 3)分裂球细胞数分裂球细胞数 取决于“授精”后时间(小时) Day 2：
11、 4 细胞； Day 3：8 细胞 卵裂速度过快或过慢的胚胎，着床能力均下降 注意：胚胎培养体系有可能影响卵裂的速度碎片形成碎片形成 轻度 (25%)多核分裂球形成多核分裂球形成 D2观察； 多核胚胎：着床能力下降，染色体异常机率增多，自然流产机率增加其他形态特征其他形态特征 细胞质中的颗粒度、细胞膜外观、液泡、卵裂球的3D分布等等Istanbul 共识，共识，2011分裂球期胚胎评分系统共识（不包括分裂球数目）Istanbul 共识，共识，2011Day 4 桑葚胚期评估胚胎致密化胚胎致密化进入第四个分裂阶段进入第四个分裂阶段如果有超过一半的卵如果有超过一半的卵裂球没有融进去，此裂球没有融进
12、去，此胚胎预后不好胚胎预后不好Istanbul 共识，共识，2011 将将Gardner囊胚评分体系数字化囊胚评分体系数字化Day 5 囊胚期评估等级等级评定评定描述描述1早期早期2囊泡期囊泡期3扩张期扩张期4孵化期孵化期ICM1优优突出的，容易分辨，细胞多而互突出的，容易分辨，细胞多而互相结合，结合力强。相结合，结合力强。ICM2中中容易分辨，细胞少而松散容易分辨，细胞少而松散ICM3差差难以分辨，极少细胞难以分辨，极少细胞TE1优优很多细胞形成一个致密的上皮细很多细胞形成一个致密的上皮细胞层胞层TE2中中很少细胞形成一个松散的上皮细很少细胞形成一个松散的上皮细胞层胞层TE3差差很少细胞很少
13、细胞Istanbul 共识，共识，2011“失去发育能力胚胎”的定义和共识胚胎24h内发育停滞或所有的细胞发生退化和溶解Istanbul 共识，共识，2011Istanbul 共识小结希望本共识能成为全世界胚胎学家描述卵和胚胎形希望本共识能成为全世界胚胎学家描述卵和胚胎形态的态的“通用语言通用语言”可以理解和允许某些实验室沿用其他一些胚胎形态可以理解和允许某些实验室沿用其他一些胚胎形态评分，假如这个评分不影响发展轨迹评分，假如这个评分不影响发展轨迹以上有关共识的进展可以为未来提供预后指标参数以上有关共识的进展可以为未来提供预后指标参数，鼓励使用，鼓励使用同时，利用此形态共识可在发表文章时可简化
14、形态同时，利用此形态共识可在发表文章时可简化形态描述描述随着参考新版本的胚胎图谱，将促进对日常所见形随着参考新版本的胚胎图谱，将促进对日常所见形态变化的理解，进而改善病人的结局态变化的理解，进而改善病人的结局Istanbul 共识，共识，2011IVM卵母细胞目前对于卵母细胞收集最佳的时间没目前对于卵母细胞收集最佳的时间没有确定的标准，大多数研究采用优势有确定的标准，大多数研究采用优势卵泡直接达到卵泡直接达到10mm10mm优势卵泡直径大于优势卵泡直径大于13 mm 13 mm 获取的卵母获取的卵母细胞数目将会减少，这与内源性细胞数目将会减少，这与内源性FSHFSH支支持减少后非优势卵泡的闭锁
15、有关持减少后非优势卵泡的闭锁有关一些操作要求子宫内膜厚度大于一些操作要求子宫内膜厚度大于5 mm 5 mm ，但这不是一条必须的规定，但这不是一条必须的规定卵母细胞体外培养最佳体系目前还没卵母细胞体外培养最佳体系目前还没有统一的共识有统一的共识培养基中需要有丙酮酸、必需和非必培养基中需要有丙酮酸、必需和非必需氨基酸，如组织培养液需氨基酸，如组织培养液ASRM committee opinion, 2013IVM卵母细胞卵母细胞成熟动力学卵母细胞成熟动力学卵巢良性肿瘤手术获得卵卵巢良性肿瘤手术获得卵母细胞，体外培养母细胞，体外培养0 0小时：均为小时：均为GVGV28.5-3128.5-31小时
16、：小时：60%60%为为MIMI，仍无仍无MM43-4643-46小时：小时：MM占占50%50%50-5250-52小时：小时：MM占占80%80%ASRM committee opinion, 2013IVM卵母细胞IVMIVM适应证：适应证：OHSSOHSS风险，风险，PCOSPCOS或者卵巢或者卵巢PCOPCO改变改变授精方式：授精方式：ICSIICSI并非必须并非必须应该告知患者：与标准的应该告知患者：与标准的IVFIVF相比较，相比较，IVMIVM着床率、妊娠率均低于标准的着床率、妊娠率均低于标准的IVFIVFASRM committee opinion, 2013非男性因素的ICSI现状：不明原因不孕不明原因不孕卵子质量欠佳卵子质量欠佳卵子数目少卵子数目少高龄女性高龄女性前次授精失败前次授精失败所有所有IVFIVF周期全部采用周期全部采用ICSIICSIPGD/PGSPGD/PGS周期周期IVMIVM周期周期解冻卵子周期解冻卵子周期ASRM committee opinion, 2012非男性因素的ICSI小结：对于男性因素不育，对于男性因素不育，ICSIICSI是一个非
