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1、企业如何做好事故事件管理需要说明的是，尽管事故管理的目的是查找并消除引起事故的关键因素，从而预 防类似的关键因素引起更多或更大的事故，但政府和企业对于事故管理的侧重点 可能不同，深刻理解并认真秉持这一目的非常重要，在实践中一旦对这一目的的 实现造成干扰，就应当回归本来，重申目的，纠正偏差。在以下三个方面加强管 理深度和细度，能够有助于通过事故管理实现管理的改进：1）所有发现的事故 都要报告并调查。2）查找清楚关键因素。3）追踪整改措施的落实情况。本文将 着力讨论企业如何做好事故管理，杜绝事故发生。1 .所有发现的事故都要报告并调查实现所有事故都能报告不是一件容易的事情，尤其是当事故涉及到当事人
2、或管理 层的责任的时候。一方面，营造一种正能量的主动报告文化，而不是“揭发”文 化，能够大大提升事故上报的比例。另一方面，对于瞒报和漏报事故坚决予以纪 律处分，能够强化报告文化，提升事故上报的管理水平。如果发现有瞒报存在， 公司会当作核心价值事故来处理，对于此类事故，公司会严厉处罚。事故发生后，相应的管理层的业绩评估会受到负面影响，进而影响其职业升迁等。 这是绩效考核范畴的管理。通过事故调查，如果发现有违法、违章、渎职等行为 存在，事故调查组将情况报告给公司的人力资源部门，纳入公司的纪律管理范畴。 但这两类都不是事故调查组的职责范围，能够厘清这一点，就能够将事故调查组 的职责清楚地定位在查清事
3、故发生的管理原因，并找到改进的管理措施，回归到 事故调查的本来目的。一方面保持调查组的独立性、客观性和科学性；另一方面 尽最大可能避免因为责任追究而影响事故的全面报告。2 .查找清楚关键因素 关键因素包括两类，一类是有明显的证据和可证明的因果关系，导致事故发生的 那些因素；另一类是没有存在明显的因果关系，但是根据经验和常识极有可能造 成了事故的发生的因素。尤其是后一类容易被忽视，但恰恰是实现举一反三的最 佳机会，将事故扼杀在“因素”阶段。关键因素包括物理因素、人员行为因素以及管理因素，三种因素层层递进，杜邦 推荐使用“五个为什么”的方法寻找造成事故的关键因素。至少问五个为什么， 直到找到管理上
4、需要改进的因素。容易造成误解的是人员行为因素，人员行为因 素指的是可能的人的失误、疏忽或错误，既包括操作层的操作，也包括决策，甚 至一些不能明显判断为错误的决策。由此可见人因不同于违章，故而人因是人性 使然，因为凡人皆会疏忽或犯错。因此，从管理上寻找原因才能从根本上解决人 因的问题。“五个为什么”简单易掌握，有助于在公司推广，通过广泛培训，训 练员工能够运用这一工具管理事故。3 .追踪整改措施的落实情况有两条原则很重要：一是每一条关键因素都要给出至少一条改进措施,反过来说, 如果一个关键因素不能给出有效的改进建议，就不是好的关键因素，意味着真正 的关键因素还没有找到。“关键”二字的务实性和实践
5、性在这里得到了很好的体 现。比如，如果员工说忘了戴手套，你必须找到确保下次不再忘记的改进措施, 否则忘了就不是关键因素，这就是管理的深度和细度。二是每一条措施都要给出 5W1H的答案，确保每一条措施都是明确的行动计划。因此，”加强培训“就不是 一条改进措施，它不是明确的行动。“四不放过”是言简意赅的事故管理的原则，杜邦的事故管理严格地符合了 “四 不放过”的本意。对事不对人是事故管理的重要原则，也包括在“四不放过”的 精神实质中。当事人不是被调查对象，而是和当事人一起把事情的原原本本调查 清楚。实践中难于把握，易于走偏，结果造成了追究责任演变成为了事故调查的 主要目的。责任主体调查事故是落实这
6、一原则的重要实践，安全生产的主体责任 制也可以很好地体现和应用在事故管理中。如果当事人和责任主体都有意无意地 变成了被调查对象，那么既不能落实主体责任，也会削弱上面的管理原则，这也 是人性使然，人有保护自己的本能。分清绩效管理和纪律处分两种管理办法能够 有助于提高管理水平。前者和事故相关，后者与违章违纪相关。那么为什么很多企业仍然面对事故频发，且同类事故重复发生的严峻挑战呢？国 内企业常见的管理难度在于，难于把握四不放过的精髓，弱化了对于系统原因的 探寻和改进，而没有能够达到“举一反三”的事故管理目的。偏差一：以为凡是 发生事故必然要有事故责任者。偏差二：以为事故责任者必然是直接责任者。偏 差
7、三：以为只要找到事故直接责任者并处理，就能够减轻上级领导和“民意”带 来的管理压力。（正是这种压力造成了管理层的管理偏好，即放大了对于事故责 任者的查找与追究，缩小了对事故关键因素的深度分析和对管理系统的整改。） 偏差四：以为国家的有关规定就是企业的管理标准，忽视了企业作为一个独立法 人实体存在的管理边界。由于对责任追究的意义理解不准确，事故调查往往着眼于寻找责任人，事故的关 键因素分析也常常千篇一律地落到“误操作”等人为差错的层面。管理层对于人 为差错缺乏深刻认知（人为差错也只是某些系统失效的症状，而不是关键因素）， 因而也不能从事故中最大化学习改进。片面强调责任追究还容易造成部门之间的 相互掣肘，严重时，表现为没有发生事故时各个部门之间相互争夺管理资源和管 理权限，发生事故后推卸责任。甚至在工作过程中的着力点不是改进以避免事故, 而是处处设防，以防一旦发生事故，责任落到自己身上。在现有事故管理的模式下，一家企业如何找到管理路径，既能够满足监管方的要 求，又能够实现管理改进的目的，挑战在于管理者如何跳出该管理困局，开创性 地寻求解决办法。改进的关键在于转变观念，提高认识。即理解企业内部和政府 作为不同调查主体的利益诉求的差异。理解基于改进目的的调查和基于法律法规 符合性的调查的差别。
