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1、危险性较大工程验收记录表基坑支护工程验收表验收编号:工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执标准号序号检查项目检查内容与要求验收结果资料部分开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但现场地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖深度超过5m（含5m）或虽未超过5m但现场地质条件和周边环境较复杂时还须有专家论证报告，审批手续完备施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料,施工单位应采取有效保护措施二基坑工程监测开挖深度超过5m（含5m）或虽未超过5m
2、但现场地质条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测三坑边荷载堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施四临边防护及降排水防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成,上杆距离地高度1.2m,下杆距离地高度O.6m,栏杆下边设置严密固定的高度不低于18Cm的挡脚板，挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于10o夜间应设红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施,降水时要有防止临近建筑物沉降措施五支护结构支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施工验收标准进行检验对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二级和
3、三级的支护结构应进行质量检测支护结构检测、锚杆基本和验收试验等其他机电设备符合应符合要求验收人员班组长验收结论：验收时间：工长安全总监项目总工基坑开挖检查表检查记录:项目名称验收部位验收项目验收内容验收结果资料部分专项方案审批符合规范要求，超过定规模条件的需要专家论证基坑支护或放坡已验收大型机械验收合格、司机有操作证采用爆破开挖的石方工程应经公安主管部门批准基坑工程监测基坑工程监测符合规范要求基坑监测次数、频率符合规范要求（连续下雨应加强监测）对高边坡监测次数、频率符合规范要求坑边荷载机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要要符合规范要求基坑边堆积物荷载符合设计与规范要求安全防护防护栏杆的设置符合
4、规范要求降水井口要设置符合要求的防护盖板或围栏对支护或工程桩的保护护措施采用爆破开挖时的防护措施降排水施工期间必须有良好的降排水措施,降水时要有防止临近建筑物沉降措施基坑开挖支护结构强度达到开挖条件的要求分层、分段开挖、开挖顺序，开挖坡度或自然放坡率符合规范要求和方案要求支护产生局部变形已采取措施调整机械设备机械设备要是可靠的作业环境施工人员距作业机械要有合理距离应急准备应急方案应经审批且措施符合现场实际应急物资准备（水泵、沙包等）充分上下通道人员上下无专用通道的设置的通道不符合要求的人流线与车行道无交错作业环境光线满足施工要求场内（坑内）运输车辆道路应坚实且有引导检查人作业班组检查意见：检查
5、时间主管工长项目总工项目总监检查编号:工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人桩号检查项目检查内容与要求检查结果资料编制专项方案，开挖深度超过16m的，须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批专业承包单位是否有安全管理协议书潜水泵维修保养及绝缘检测记录安全操作规程及安全技术交底人员专业承包单位是否有专职安全员施工人员是身体状况良好（是否有尘肺）材料是否有半圆平板（网）、上下梯是否有通风设施是否有气体检测设施机电送风管、设备数量满足并性能完好配电系统符合规范，漏电保护器动作电流小于15mA吊运机械是否正常并可靠接零方法是否按要求跳挖护壁拆模应经工程技术人员同意爆破前手续和措施是足够环境
6、开桩口与坡边安全距离是否足够桩的超前钻记录是否有流砂、溶洞、沼气地下水渗透性检查人员检查意见检查时间：班组长主管工长安全总监检查编号:工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人桩号施工进度序号检查项目检查内容与要求检查结果井孔周边防护第一护壁高出地面25Cin及以上气体测试记录井孔周边有防护栏杆并符合要求成孔后有盖孔板井内防护井内有半圆平板（网）防护井内有上下梯上下联络信号明确送风送风管、设备数量满足并性能完好风管材质符合要求不破损施工过程坚持送风护壁及时浇筑护壁混凝土护壁拆模应经工程技术人员同意井内作业井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳井内抽水，作业人员
7、必须上井机电井孔内使用12V安全电压照明井孔内照明亮度满足要求机电保护完好验收人员检查意见检查时间：班组长工长安全总监验收记录编号：.项目名称劳务单位高支模情况部位高度最大总荷载跨度最大线荷载施工方案编制人编制时间审核人审核时间批准人批准时间周转料具材质钢管扣件其他料具支撑架验收情况基础承载能力基础排水措施垫板扫地杆步距剪刀撑梁底立杆横距梁底立杆纵距立杆横距立杆纵距验收人班组长验收结论：验收时间：主管工长项目总监项目总工验收记录编号:项目名称劳务单位高支模情况部位高度最大总荷载跨度最大线荷载高支模方案情况编制人编制时间审核人审核时间批准人批准时间周转料具材质钢管扣件其他料具碎浇筑安排开盘时间浇
8、筑方式支撑架验收情况基础及垫板扫地杆立杆间距步距大梁底增设立杆排数扣件拧紧力矩立杆顶部自由高度可调顶托外伸长度水平剪刀撑竖向剪刀撑立杆接长方式水平安全网验收人主管工长验收结论：验收时间：项目技术负责人质、安总监项目生产经理项目经理核验人分公司技术部门核验结论：核验时间：分公司安全部分公司安全总监批准人分公司总工批准结论：批准时间：项目名称施工单位搭设部位搭设总高度验收栏目验收内容验收情况施工方案安全专项施工方案审批情况材料钢管、扣件有复试检测报告钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀立杆基础基础需平整坚实、具有一定承载能力具有排水措施脚手架架体必须支搭在底座（托）或通长脚手板上扫地杆立杆间距步距小横杆的
9、设置验收人员验收结论：验收时间：班组长工长安全总监项目总工工程名称搭设部位搭设层次验收项目验收内容验收情况材料钢管、扣件、密目网、脚手板有复试检测报告钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀脚手架立杆间距步距大、小横杆的设置立杆的对接情况设置连续剪刀撑连墙件连墙件的拉结与固定安全防护首层封闭栏腰杆密目网的挂设与结构之间的封闭情况挡脚板每12米高的硬质隔断水平网验收人员验收结论：验收时间：班组长工长安全总监项目总工验收记录编号:项目名称施工单位悬挑部位悬挑层次、高度验收栏目验收内容验收情况资料部分具有专项通过审批的施工方窠各种材料具有合格证、材质证明预埋环加工质量钢筋型号钢筋规格钢筋环形状、尺寸平直段长度预
10、埋环安装质量前端一道、后端两道定位准确、通线设置平直段在下层钢筋下斜拉环安装（卸荷点）要与钢梁垂直对应型钢锚环和卸荷点锚环不得安装在挑板上验收人员验收结论：验收时间：班组长工长安全总监项目总工悬挑脚手架验收记录表（悬挑梁安装）验收记录编号:项目名称施工单位悬挑部位悬挑层次、高度验收栏目验收内容验收情况资料部分悬挑梁安装前必须编制专项方案，审批手续完备各种相关材料（绳卡，钢梁、钢丝绳等）要有合格证、材质证明施工前要有安全技术交底安装人员应有特种作业证悬挑梁规格型号长度与锚固环的衔接间距斜拉钢丝绳规格、型号钢丝绳绳卡情况上层拉挂点紧固方式紧固程度是否同悬挑梁逐一对应验收人员验收结论：验收时间：班组
11、长工长安全总监项目总工验收记录编号:项目名称施工单位悬挑部位悬挑层次、高度验收栏目验收内容验收情况资料部分搭设前必须编制专项方案，审批手续完备各种材料要有合格证、材质证明作业人员要持证上岗作业前有进行安全技术交底悬挑梁稳固情况钢丝绳紧固程度脚手架立杆间距步距小横杆设置连墙件剪刀撑安全防护底部封闭与结构之间的侧面封闭挡脚板垃圾清扫栏腰杆密目网每12米高的硬质隔断水平网临街面或主人流线上方的作业层应增力口220X20的钢丝网验收人员验收结论：验收时间：班组长工长安全总监项目总工附着式脚手架使用前验收表（安装/爬升/下降完成后）验收编号:工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人检测单位检测报告编号施工执行标准及编号架体编号架体高度m材质型号验收项目检查内容与要求验收结果资料部分专业承包单位应取得附着升降脚手架搭设专业资质，架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书附着升降脚手架经建设部组织签定或委托有资质的单位验证脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度15Om及以上须有专家论证报告，审批手续完备有安全操作规程及安全技术交
