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1、慢性肾衰（慢性肾衰竭）中医诊疗方案（2022年）一、本方案适应对象中医病名：慢性肾衰,TCD编码：A04.05.13.02o西医病名：慢性肾衰竭，ICDTO编码：N18.9o二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准慢性肾衰参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）国家技术监督局，1997。诊断依据：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。2 .西医诊断标准参考国际肾脏病组织2012年发布的KDIGO-CKD指南。慢性肾衰竭（慢性肾脏病）定义：1.肾损害工3个
2、月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为以下之一:病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常；2.GFR60m1.min1.73m23个月,有或无肾损害。病期诊断慢性肾衰竭（慢性肾脏病）（ChronicKidneyDisease,CKD）分为：CKD1.期、CKD2期、CKD3期、CKD4期、CKD5期(二)证候诊断1 .正虚证：(1)脾肾气虚证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脱腹胀满，大便烂，口淡不渴。舌淡有齿痕，脉沉细。(2)脾肾阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脱腹胀满，大便烂，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉弱
3、。(3)气阴两虚证：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉。(4)肝肾阴虚证：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄。舌淡红少苔，脉弦细或细数。(5)阴阳两虚证：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结。舌淡有齿痕，脉沉细。2 .标实证：(1)水湿证：面肢浮肿，肢体困重，胸闷腹胀，恶心呕吐，纳呆便澹，舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。(2)湿热证：头重而沉，胸脱烦闷，口苦口粘，纳呆泛恶，尿色黄赤混浊，或灼热涩痛，大便粘滞不爽，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。(3)血瘀证：肢体刺痛、麻木，痛有定处，夜间加重，肌肤甲错，口唇紫暗，舌质黯淡或有瘀
4、斑、舌下脉络迂曲，脉涩或结代。(4)溺毒证：呕恶纳呆、口有氨味，神识呆钝，或烦闷不宁，皮肤瘙痒，帆血或便血，舌苔污浊垢腻，脉滑数。三、治疗方法(一)辨证论治(多本虚标实兼见)1 .正虚证(1)脾肾气虚治法：益气健脾补肾推荐方药：四君子汤或其他益气健脾补肾方剂加减。党参、黄芭、白术、淮山、茯苓、山萸肉、菟丝子、炙甘草等。或具有同类功效的中成药。(2)脾肾阳虚治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮合肾气丸或其他温补脾肾方剂加减。熟附子、白术、茯苓、党参、干姜、仙灵脾、山萸肉、熟地、竟丝子、巴戟天等。或具有同类功效的中成药。(3)气阴两虚治法：益气养阴推荐方药：参芭地黄汤或其他益气养阴方剂加减。黄芭、山萸肉
5、、党参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、竟丝子等。或具有同类功效的中成药。(4)肝肾阴虚治法：滋补肝肾推荐方药：六味地黄汤合二至丸或其他滋补肝肾加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻等。或具有同类功效的中成药。（5）阴阳两虚治法：阴阳双补推荐方药：金匮肾气丸合二至丸或其他阴阳双补方剂加减。肉桂、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱莲草等。或具有同类功效的中成药。2 .标实证（可兼见）（1）水湿证：可选用药物：法半夏、春砂仁、着香、紫苏叶、茵陈、草果仁、茯苓皮等。（2）湿热证：可选用药物：石苇、茯苓、茵陈、大黄炭等。（3）血瘀证：可选用药物：丹参、桃仁、三七
6、、红花、蒲黄等。（4）溺毒证：可选用药物：大黄、崩大碗（积雪草）等。（二）院内制剂：可以辩证选用温肾化气丸（组成：仙茅、淫羊蕾、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治：温肾健脾，化气行水）、清中化湿丸（组成：苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄苓等。功用主治：清热化湿，理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者）、通腑逐瘀合剂（组成：木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。功用主治：行气通腑，化瘀消痞）等药物。（三）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型，可根据临床实际选用。1 .中药灌肠：选用泄浊排毒类中药，随证加减，加水500m1.,煎取200m1.。每次取30m1.,加生理盐水Ioom1,调节温度为384
7、2。C保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗程。2 .中药外敷疗法：选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专用袋内，将准备好的敷药专用袋贴敷于脐部或肢体等治疗部位,每次外敷68小时，每日1次。3 .中药蒸汽浴或沐足：选用安神、活血中药随证加减，加水煎煮至IOOO2000m1.,倒入熏蒸床或沐足按摩器内，熏蒸或浸泡温度为41。C左右，时间30分钟。沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程。4 .灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸箱或隔物灸，每次约2030分钟，每日1次。5 .穴位贴敷：选用补肾泄浊类中药贴敷于神阙、涌泉、关元等穴位，46小时后
8、取下即可。其他，还可选择耳穴压豆、针刺、六气针法、穴位注射、磁热疗法、中药定向透药、中药热奄包等技术。（四）运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。（五）西医治疗主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIGO诊治CKD临床实践指南：积极治疗原发病，纠正肾衰进展的危险因素，严格控制血压，控制血糖，降低蛋白尿，调节血脂，优质低蛋白饮食配合必需氨基酸，调节水电解质平衡（水、钠调节，高钾血症的处理，钙、磷调节），纠正代谢性酸中毒，纠正贫血等。当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一，内科保守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现，可考虑进行透析。客观标准（中华医学会编著，临床诊疗指南肾
9、脏病学分册，人民卫生出版社，2011年）：I eGFR（肾小球滤过率）W5m1.Inin/1.73m2（EPI公式换算）；II .血钾6.5mmo1.1.;II1.二氧化碳结合力13Inn1.o1./1.；主观标准：1.尿毒症性心包炎或胸膜炎；III 尿毒症性脑病；IV I.充血性心力衰竭或难治性高血压；V V.明显的出血倾向；VI 持续恶化的营养不良（包括厌食、体重减轻、血清白蛋白降低）（五）护理调摄要点1.饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入,限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。2 .情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学
10、会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅，引导病人意识到自身价值，正确对待疾病。3 .健康指导：CKD45期病人要保护血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。四、疗效评价参考中药新药临床研究指导原贝M试行）（中国医药科技出版社，2002年）拟定。（一）评价标准1.症状疗效判定标准（1）显效临床症状积分减少60%。内生肌肝清除率增加220%。血肌酎降低220%。以上项必备，、具备1项，即可判定。2.有效临床症状积分减少230%。内生肌酎清除率增加210%。血肌酎降低210%。治疗前后以血肌酎的对数或倒数，用直线回归方程分析,其斜率有明显意义者。以上
11、项必备，其他具备1项，即可判定。3.稳定临床症状有所改善，积分减少30%。内生肌酎清除率无降低，或增加10%。血肌酎无增加，或降低10%。以上项必备，、具备1项，即可判定。4 .无效临床症状无改善或加重。内生肌酎清除率降低。血肌酎增加。以上项必备，、具备1项，即可判定。5 .证候疗效判定标准临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少295虬显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少270%。有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少230%。无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式为：（治疗前积分-治疗后积分）治疗前积分X100%o6
12、.主要症状的疗效评价主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐的疗效分析。7 .主要检测指标的疗效评价主要进行对内生肌酎清除率、血肌酎、血红蛋白、血浆白蛋白、尿蛋白的疗效分析。（二）评价方法1.疾病有效率：采用内生肌酎清除率（CCr）计算，内生肌酎清除率公式为：Ccr=（140-年龄）X体重（kg）/72XScr（mgd1.）或CCr=（140-年龄）X体重（kg）0.818XScr（umo1.1.）,女性按计算结果义0.85o注：CCr（内生肌酎清除率）SCr（血肌酎）2.症状有效率：根据临床积分评定（表1）。表1慢性肾功能衰竭症状分级量化表症状轻（1分）中（2分）重（3分）倦怠乏力偶
13、感疲乏，程一般活动即感休息亦感疲乏度轻微，不耐乏力，间歇出无力，持续出劳力，可坚持现，勉强支持现，不能坚持气短懒言食少纳呆轻体力劳动气力不足，多语则觉疲乏食欲欠佳，口日常活动日常活动体虚气短，懒语声低微、断于言语食欲不振，口续，或无力言食欲甚差，无味不香，食量味不香，食量饥饿感，食量减少不超过减少1412减少1/2以上腰酸膝软畏寒肢冷口干咽燥五心烦热头晕头痛恶心呕吐晨起腰酸膝腰酸持续，膝腰酸难忍，膝软，捶打可止软，下肢沉重软不欲行走手足有时怕经常四肢怕全身明显怕冷，不影响衣冷，比一般人冷，着衣常较着，遇风出现明显，夜晚出人差一季节咽喉微干，稍现咽喉干燥，饮咽喉干燥难饮水即可缓解水能解忍，饮水也
14、难手足心发热，手足心发热，缓解手足心发烫，偶有心烦欲露衣被外，欲持冷物，终头晕轻微，偶时有心烦头晕较重，活日心烦不宁头晕重，行走尔发生，不影动时出现，休欲扑，终日不响活动及工作息可安缓解，影响活轻微头痛，时头痛持续动及工作头痛难忍作时止每日泛恶2每日泛恶夕4频繁泛恶，每次次04次以上每日呕吐2每日呕吐夕4频繁呕吐，每1/4次次04次以上肢体困重体有困重感，肢体沉重，活肢体沉重如尚未碍及活动动费力裹，活动困难口干夜间口干口干少津口干欲饮口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而涩水肿晨起眼睑水肿眼睑及双下肢全身水肿水肿胸水B超检查示少B超检查示中B超检查示大量胸水等量胸水量胸水腹水B超检查示少B超检查示中B超检查示大量腹水等量腹水量腹水面色晦暗面色暗黄而少面色暗黄而无面色暗黑而无光泽光泽光泽腰痛腰痛隐隐，偶腰痛较重，转腰部刺痛难忍
