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1、冠心病的诊断和规范化治疗冠心病的诊断和规范化治疗 内容介绍内容介绍u冠心病定义和分类冠心病定义和分类u冠心病诊断常见误区冠心病诊断常见误区u急性冠脉综合症诊治急性冠脉综合症诊治冠心病定义冠心病定义u 冠状动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化和/ /或冠脉或冠脉痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧导致心肌缺血缺氧, ,甚至坏死而甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart diseasecoronary heart disease，CHDCHD），简称），简称 冠心病。冠心病。冠心病临床分型冠心病临床分型u
2、 WHOWHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：动态隐匿型（无症状型）：动态STST段压低、段压低、T T波低平或倒置波低平或倒置心绞痛型心绞痛型 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上5 5种可合并出现种可合并出现u 现在冠心病分为稳定性心绞痛和现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）两大类两大类冠心病危
3、险因素（冠心病危险因素（risk factorsrisk factors）u 高血压高血压u 糖尿病糖尿病u 血脂异常血脂异常u 吸吸 烟烟u 冠心病家族史者冠心病家族史者u 肥胖、从事体力活动少肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式、西方的饮食方式u A A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人冠心病心绞痛发生机制冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2
4、supplyO2 demand典型心绞痛的诊断要点典型心绞痛的诊断要点疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的性质疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素疼痛的缓解因素有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）胸痛的性质胸痛的性质(Compression)(Compression) 压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%）其他可以引起胸痛的疾病其他可以引起胸痛的疾病 胸壁疾病胸壁疾病带状疱疹带状疱
5、疹肋间神经炎肋间神经炎肋软骨炎肋软骨炎胸壁外伤胸壁外伤心血管系统心血管系统心肌梗死？心肌梗死？心绞痛？心绞痛？主动脉夹层？主动脉夹层？心包炎？心包炎？ 肥厚性心肌病肥厚性心肌病呼吸系统呼吸系统肺栓塞肺栓塞胸膜炎胸膜炎肺癌肺癌气胸气胸消化系统消化系统 膈下脓肿膈下脓肿 肝脓肿肝脓肿 脾梗死脾梗死 急性胃炎急性胃炎纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管裂孔疝食管裂孔疝 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 纵隔炎纵隔炎神经精神系统神经精神系统 癔病癔病 过度换气综合征过度换气综合征病史诊断心绞痛病史诊断心绞痛, ,最主要的依据是什么？最主要的依据是什么？ 胸痛的持续时间胸痛的持续时间和和诱发因
6、素诱发因素最重要最重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%90%以上，以上，女性病人诊断的特异性可能为女性病人诊断的特异性可能为8080心绞痛可能性小（心绞痛可能性小（55）的疼痛表现）的疼痛表现胸膜炎样疼痛胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以胸痛范围局限，可以1 1指尖定位指尖定位胸部有触痛或压痛胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛持续时间非常短的胸痛15 s 1u结论：结论： 1.左室流出
7、道血流速度加快左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退左室舒张功能减退Case1 Case1 外院外院HolterHolter结果结果u 窦性心律窦性心律u 平均心率平均心率78bpm78bpmu 偶发房性早搏偶发房性早搏u 偶发室性早搏偶发室性早搏Case1 Case1 外院冠脉造影结果和处理外院冠脉造影结果和处理u择期冠脉造影：择期冠脉造影：右冠近段右冠近段50-60%50-60%狭窄，前降支中段狭窄，前降支中段50%50%狭窄，回旋支狭窄，回旋支近段近段50-60%50-60%狭窄狭窄u结论：结论：冠心病冠心病 轻度冠脉病变轻度冠脉病变u处理：处理： CAGCAG病变不重，无需介入治
8、疗病变不重，无需介入治疗 阿司匹林阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物硝酸酯类和降脂等药物 患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查Case1 Case1 外院运动心肌显像外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低未见明显血流灌注减低Case 1 Case 1 外院出院后情况外院出院后情况u出院诊断：冠心病出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛u患者患者4 4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊年来应用药物效果不佳，近日再次就诊u门诊查体：胸骨左缘可及门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显，给予消心痛含化后杂音明显增强增强
9、u再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音Case1 Case1 我院心脏彩超结果我院心脏彩超结果u LV50mmLV50mmu 室间隔室间隔19mm19mmu 左室后壁左室后壁14mm14mmu 左室流出道压力阶差左室流出道压力阶差64mmHg64mmHgu 二尖瓣二尖瓣SAMSAM现象现象Case1 Case1 修正诊断和处理修正诊断和处理u 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病u 给予卡维地洛给予卡维地洛12.5mg Bid212.5mg Bid2周周逐渐加至逐渐加至25mgBid25mgBid应用后应用后症状明显减轻症状明显减轻u 近近1
10、 1年来未再发作年来未再发作Case 1 Case 1 来带的启示来带的启示u冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路：的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他u不能仅依靠有创检查不能仅依靠有创检查u查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节第二个误区：第二个误区：ST-TST-T改变等于心肌缺血、冠心病改变等于心肌缺血、冠心病 哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？
11、Case 2 Case 2 体检发现体检发现“心肌缺血心肌缺血” 男性男性 4646岁岁 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T T波倒置，告知波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 无症状、活动耐力很好无症状、活动耐力很好 高血压病史高血压病史5 5年，未服药年，未服药 血脂正常、血糖正常血脂正常、血糖正常Case2 Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变一度导致患者抑郁的心电图改变 Case2 Case2 就诊经历就诊经历 在一家地级三甲医院就诊在一家地级三甲医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏冠脉造影、心脏彩超
12、、心脏MRIMRI、动态心电图和心肌坏死、动态心电图和心肌坏死标记物正常标记物正常 告知患者有猝死可能告知患者有猝死可能 病人病人2 2周来抑郁恐慌、体重减轻周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,10kg,夜不能寐夜不能寐 心理疏导后恢复正常：心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常高血压也可出现心电图异常Case2 Case2 启示：启示：ST-TST-T改变并非心肌缺血所特有改变并非心肌缺血所特有可见于其他器质性心脏病可见于其他器质性心脏病 高血压病高血压病 心肌疾病心肌疾病 心包疾病心包疾病可见于心肌梗死可见于心肌梗死. .可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于药物的影响可
13、见于其他系统疾病病人可见于其他系统疾病病人: :胆道、脑胆道、脑可见于正常人可见于正常人第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3 Case3 难以治愈的难以治愈的“咽喉疼痛咽喉疼痛” ” u男性，男性，4242岁岁u主诉：主诉： 间断咽喉部疼痛间断咽喉部疼痛3 3年，加重年，加重1 1天天u现病史：现病史：3 3年前咽喉部疼痛，每次半小时至年前咽喉部疼痛，每次半小时至2 2小时，休息后缓小时，休息后缓解。先后解。先后2 2家五官科就诊，作家五官科就诊，作2 2次喉镜检查，发现次喉镜检查，发现“喉部结节、喉部结节、慢性咽炎慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受
14、，间断服用中药。，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近近1 1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。天咽痛加重伴出汗，急诊入院。u既往史：高血压病既往史：高血压病1515年，年，吸烟吸烟2020余余年年Case3 Case3 查体查体uT T：36.536.5， P P：7676次次/ /分分uR R：1818次次/ /分，分，BpBp：130/80mmHg130/80mmHgu双肺呼吸音双肺呼吸音清清，未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音u心界心界不不大，心率大，心率7676次次/ /分分，未闻及未闻及杂音杂音u肝脾未触及，双下肢肝脾未触及，双下肢无无水肿水肿Case 3 Case 3 实验室结果和
15、辅助检查实验室结果和辅助检查uD-D-二聚体：二聚体：52.39 ng/ml52.39 ng/ml CTnTCTnT：124 ng/ml124 ng/mluALTALT：27 U/L AST27 U/L AST：21 U/L21 U/LuBUNBUN：6.6 mmol/L Cr6.6 mmol/L Cr：91 umol/L91 umol/LuTCTC：5.31 mmol/L LDL-C5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L3.62 mmol/LuCKCK：121 U/L CK-MB121 U/L CK-MB：19 U/L19 U/Lu胸部正位片未见异常胸部正位片未见异常u彩
16、超：彩超：LV 50mmLV 50mm，EF 76%EF 76%，左室肥厚，左室肥厚Case 3Case 3入院入院ECGECGCase 3 Case 3 入院诊断和处理入院诊断和处理u 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非急性非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死u 高血压高血压3 3级级 极高危组极高危组u肠溶阿司匹林片肠溶阿司匹林片 100mg 1100mg 1次次/ /早早u氯吡格雷片氯吡格雷片 75mg 175mg 1次次/ /早早u阿托伐他汀片阿托伐他汀片 40mg 140mg 1次次/ /晚晚u贝那普利片贝那普利片 10mg 110mg 1次次/ /早早u低分子肝素钙针低分子肝素钙针 5000U 5000U Q12hQ12hu硝酸甘油针硝酸甘油针 10mg 10mg 泵入维持泵入维持Case 3 Case 3 冠脉造影结果和进一步处理冠脉造影结果和进一步处理u左主干正常左主干正常u前降支近段前降支近段100%100%闭塞闭塞u回旋支近段回旋支近段70%-80%70%-80%狭窄狭窄u右冠状动脉中段右冠状动脉中段100%100%闭塞闭塞u处理：处理：冠状
