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1、病例讨论之-妊娠期高血压疾病的诊断与治疗妊娠期高血压疾病简介分类与临床表现妊娠期高血压疾病的预防与治疗案例分析目 录CONTENTScase iscussion病 例 讨 论病 例 讨 论患者基本信息姓名：周*性别：女年龄：24岁体重：72 kg民族：汉族入院诊断：停经28+5周，全身水肿2+月，血压升高2天出入院时间：2018-4-4至2018-4-11（8天）病情简介主诉：主诉：停经28+5周，全身水肿2+月，血压升高2天病情简介现病史：现病史：患者平素月经规律。停经30+天，查尿妊娠试验阳性提示妊娠。无早孕反应。早孕期间无阴道流血、流液，无毒物、药物、射线接触史。孕期外院建卡定期产检，自
2、诉无异常（未见报告）。2+月前出现双下肢水肿，未予特殊处理。10+天前出现水肿加重蔓延至四肢、腹部及颜面部，仍未予重视。3天前出现左眼视物模糊，伴头晕头痛，不伴有心累气紧、意识障碍、抽搐等。2天前于当地医院就诊，测血压160+/100+mmHg,自诉随机尿蛋白3+，B超提示左侧少量胸腔积液，心脏大小、结构、血流及功能未见明显异常。诊断重度子痫前期，予以硫酸镁解痉，硝苯地平降压，地塞米松促胎肺成熟（6mg使用3针），现无腹痛及阴道流血流液，左眼视物模糊，伴头晕头痛，站立不稳，偶有胸闷、呼吸困难，当地医院建议转上级医院治疗，现由急诊转入我科。2018-4-4病情简介既往史：既往史：患者平素健康情况
3、良好。2015年因葡萄胎清宫两次，自诉复查HCG正常。否认高血压、冠心病、糖尿病。否认肝炎、结核或其他传染病史。否认食物、药物及其他过敏史。否认手术史。内科查体无特殊。病情简介专科专科情况：情况：G5P0+4，末次月经：2017-09-15，预产期：2018-06-22。第一次产检于2018年1月16日；丈夫健康，血型：不详。专科专科查体：查体：宫高：26cm，腹围：96cm，胎心：142次/分。查体：未扪及明显宫缩，子宫张力不高，无压痛。病情简介辅助检查：辅助检查：我院急诊B超回示：BPD:7.02cm，FL:5.19cm，A：6.0cm，P：主要附着于前壁，厚约3.4cm，0级。胎儿脐动脉
4、血流频谱呈单峰，胎儿颈部脐带绕颈壹周。腹部+心脏+胸腹腔B超回示：1、双肾尿盐结晶 2、腹腔积液 3、孕妇左室收缩功能测值正常。检验结果回示：血常规：【白细胞计数】10.1109/L，中性粒细胞百分比87.4%，【血小板计数】83x109/L；生化回示：AST 61U/L，TP 54.4g/L，ALB 27.1g/L，LDH 1086 U/L，UN 7.13mmol/L。 2018-4-4目前诊断重度子痫前期低蛋白血症妊娠合并血小板减少症脐带绕颈壹周 G5P0+428+5周宫内孕单活胎待产诊断诊断依据：依据：1）因“停经28+5周，全身水肿2+月，血压升高2天”入院；2）产检及B超提示；3）查
5、体：宫高、腹围同孕周大。4）我院检验结果回示: PLT 83x109/L，ALB 27.1g/L病史临床表现辅助检查诊断三要素目前诊断鉴别鉴别诊断诊断 重度子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，支持点：均有血压升高,尿蛋白阳性，不支持点：患者既往无肾炎病史，20周前无明显浮肿、尿蛋白阳性及和血压升高。治疗经过日期2018/4/42018/4/52018/4/62018/4/7诊断重度子痫前期低蛋白血症妊娠合并血小板减少症脐带绕颈壹周G5P0+428+5周宫内孕单活胎待产目前考虑诊断重度子痫前期明确血常规PLT 83x109/LALB 27.1 g/L血压160+/100+ mmHg（自测） 11
6、8-139/84-101 mmHg118-136/71-87 mmHg130-147/87-97mmHg随机尿蛋白 +（自诉）查体T:36.6，P:80次/分，R:20次/分，BP:134/94mmHg颜面部及双下肢明显水肿，膝反射存在自诉腹胀及大便稍困难，查血压135/95mmHg全身明显水肿，膝反射存在其他检查白带常规：清洁度III度，线索细胞20%电解质：总镁2.47mmol/L，总钙1.65mmol/L，钾3.83mmol/L，钠 133.9mmol/L，氯105.5mmol/l尿素8.93mmol/l，肌酐正常。ALB 29.5g/LK 4.2mmol/l，Mg 2.512.32mm
7、ol/l，Ca 1.6mmol/l治疗予以硫酸镁解痉（30ml/h ivgtt）拜新同降压（30mg po qd）地塞米松（6mg im q12h）硫酸镁解痉（20ml/h ivgtt）拜新同降压（30mg po qd）硫酸镁解痉（20ml/h ivgtt）拜新同降压（30mg po bid）甲硝唑阴道泡腾片（0.2g 阴道给药 qd）利凡诺（100mg 羊膜腔内注射 st）杜密克（15ml po qd）硫酸镁解痉（10ml/h ivgtt）拜新同降压（30mg po bid）杜密克（15ml po qd）治疗经过日期2018/4/82018/4/9（手术）2018/4/102018/4/11
8、诊断血常规血压140-144/85-103mmHg128-146/85-96mmHg92-144/80-99mmHg尿蛋白3.27g/24h查体全身明显水肿，膝反射存在今日出现低热，最高37.7不规律宫缩，近期可能临产心率波动于98-115次/分，血样饱和度波动于98-100%。其他检查面部水肿明显好转，双乳软，未扪及硬结，泌乳量少；子宫收缩好，质硬，血性恶露量少，无异味；肠蠕动正常，无明显腹胀，肛门已排气；小便自解通畅。双乳软，未扪及硬结；子宫收缩好，质硬，血性恶露量少，无异味；肠蠕动正常，无明显腹胀，肛门排气畅；小便自解通畅。双下肢轻度血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常ALB 24.7
9、g/L超声示：坐位背侧探查：双侧胸腔查见液性暗区，左侧深约3.3cm，右侧深约5.0cm。平卧位探查：腹腔内查见液性暗区，最深约8.6cm。产后第三天，生命体征平稳，腹胀明显好转，现患者仍有眼花，血压控制好，体温正常，子宫收缩好，阴道恶露少，今日查房予以出院。治疗硫酸镁解痉（10ml/h ivgtt）拜新同降压（30mg po bid）甲硝唑阴道泡腾片（0.2g 阴道给药 qd）杜密克（15ml po qd）头孢他啶（2g ivgtt q8h）硫酸镁解痉（10ml/h ivgtt）拜新同降压（30mg po bid）杜密克（15ml po qd）头孢他啶（2g ivgtt q8h）缩宫素（20
10、u ivgtt st）益母草膏 （10g po bid）维生素B6 （20片 po tid）拜新同降压（30mg po bid）杜密克（15ml po qd）头孢他啶（2g ivgtt q8h）缩宫素（20u ivgtt st）益母草膏 （10g po bid）维生素B6 （20片 po tid）人血白蛋白（10g ivgtt st）呋塞米注射液 （20mg iv st 输入蛋白后）拜新同降压（30mg po bid）杜密克（15ml po qd）益母草膏 （10g po bid）维生素B6 （20片 po tid）人血白蛋白（10g ivgtt st）呋塞米注射液 （20mg iv st 输
11、入蛋白后） 硫酸镁的适应症、疗程、用药监护？硝苯地平缓释片选用是否合理？先用蛋白还是先用呋塞米？病例讨论硫酸镁的适应症、疗程、用药监护？病例讨论 硫酸镁是治疗子痫的一线用药。 用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前预防子痫 疗程：根据病情需要调整，一般每天静滴6-12h，24h总量不超过25g；用药期间每天评估病情变化决定是否继续用药 观察的临床指标有：呼吸16次/分尿量17ml/h或400ml/24h膝跳反射存在定时监测血镁浓度肾功能不全时要减量或停用有条件应进行心电监护长时间用药需补钙 过量处理：10%葡糖糖酸钙10ml，稀释后静推（5-10分钟）血
12、镁浓度（血镁浓度（mmol/L）临床效应临床效应0.7-1.2生理浓度1.8-3.0有效治疗浓度3.5-5.0中毒浓度4膝跳反射消失5-7.5呼吸停止7.5心跳停止硝苯地平缓释片选用是否合理？病例讨论药物药物作用特点作用特点拉贝洛尔起效快，降压作用平稳，不降低肾及胎盘灌注，不引起血压过低，可抗血小板聚集并促胎肺成熟硝苯地平松弛平滑肌，扩张动脉及冠状动脉，降压作用缓和，对静脉张力几乎无影响，不降低心排出量先用蛋白还是先用呋塞米？病例讨论 严重低蛋白血症伴腹水者应先补充白蛋白后脱水。 常用脱水剂：首选呋塞米，但长时间应用要注意监测血电解质。甘露醇：为渗透性利尿药，主要用于脑水肿（心衰、潜在心衰、肾
13、功能不全时禁用）甘油果糖：用于肾功能损伤患者。Hypertensive disorders complicating pregnancy妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病u 妊娠与血压升高并存的疾病，发生率5%-12%。该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的最主要原因。u 基本病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。u 主要临床表现：高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。妊娠期高血压疾病孕妇年龄40抗磷脂抗体阳性子痫前期病史、子痫前期家族史（母亲或姐妹）高血压、慢性肾炎、糖尿病初次产检时BMI35kg/m2本次妊娠为多胎、首次怀孕、妊娠间隔时间10年及孕早期收缩压1
14、30mmHg或舒张压大于等于80mmHg高危因素遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗血管内皮细胞受损炎症免疫过度激活子宫螺旋小动脉重铸不足病因Classification and Clinical Manifestations分类与临床表现分类与临床表现分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压妊娠期出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周内恢复正常；蛋白尿（-）。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少子痫前期 轻度妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）重度血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症
15、。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；蛋白尿5.0g/24小时或随机蛋白尿（+）；持续性头痛或视觉神经障碍；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高(2ULN)；肾功能异常：少尿（24h尿量400ml或每小时尿量17ml）或血肌酐106mol/L；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血液系统异常：血小板呈持续下降并低于100 x109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；其动脉血流异常、胎死宫内、胎盘早剥等。子痫子痫前期基础上发生不能用其
16、他原因解释的抽搐。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊觉、有节律的肌肉收缩和紧张，持续预约11.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100109/L。妊娠合并慢性高血压妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次确诊高血压并持续到产后12周以后。Prevention&Treatment预防与治疗预防与治疗u 对低危人群尚无有效预防方法u 对高危人群可能有效的预防措施 适度锻炼，合理休息。 合理饮食：不推荐严格盐摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。 补钙：摄入量600mg/d的孕妇建议口服至少1g/d。 阿司匹林抗凝治疗：高凝倾向的孕妇孕前或孕后每日睡前口服25-75mg/d直至分娩。妊娠期高血压疾病的预防u目的：控制病情
