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1、缺血性肾病诊疗规范2023版经典缺血性肾病(ischemicrena1.disease,IRD)是由于单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支严重狭窄或阻塞、影响肾脏血供，导致肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率(g1.omeru1.arEtrationrateGFR)下降、慢性肾功能减退。主要病因：动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良。其他病有：高血压所致肾小动脉硬化、胆固醇栓塞、肾动脉血栓、肾脏血管炎、微血管病变以及移植后肾动脉狭窄等。要注意的是,并非所有肾动脉狭窄都有高血压、肾缺血表现。临床涉及肾脏病科、高血压科、血管外科及介入医学科等。【流行病学】肾动脉狭窄占轻中度高血压患者0.6%3%,顽固性高血压2
2、0%,性肾脏病患者5.5%o动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosc1.eroticrena1.arteria1.stenosis,ARAS)最常见，占90%以上。好发于老年人，常同时合并典型的心血管高危因素如冠状动脉疾病、心功能不全、颈动脉或外周血管疾病、血脂异常、吸烟等。在已有明确冠脉疾病、外周血管疾病或高血压的患者中，发生率可高达20%40%晚近研究资料显示，终末期肾病(endstagerena1.disease,ESRD)患者中3%11%是由IRD所引起,60岁以上的ESRD患者可高达15%20%随着人口的老龄化及生活方式的不断改变，我国ARAS的发病率有逐年上升的趋势，由此所致的I
3、RD明显增加。【发病机制】IRD的发生与发展与肾动脉狭窄程度有关。研究显示，动脉梗阻程度达70%-80%、梗阻前后血压变化1020mmHg,开始出现相关肾脏血流动力学等异常改变。狭窄后血压低于肾脏的自主调节，肾脏出现一系列代偿变化，导致血压升高，以期恢复肾脏有效灌注。随着病变进展，该过程循环往复、血压越来越高。急性肾血管梗阻与慢性、进展性病变在临床表现上有明显差异。肾脏对血供减少、缺氧有较强的代偿能力，参与机制包括：肾血流的自主调节、减少能量需求、增加侧支循环、肾内血流重新分布等。缺血达到一定程度后，超出上述代偿能力。肾脏组织局部的慢性缺血、缺氧，肾脏对缺氧调节性功能受损，激活血管活性因子(包
4、括肾素血管紧张素系统、细胞/生长因子、氧化应激、炎症等)均参与发病，最终导致肾脏损伤、肾功能丧失。肾素-血管紧张素-醛固酮(renin-angiotensinsystem,RAS)系统的改变在单侧狭窄和双侧狭窄的高血压发病机制中有差异，前者表现为经典的肾素依赖,后者开始肾素分泌增多，但血压升高则为容量依赖。研究显示，肾动脉狭窄高血压的发生、发展经过三个阶段，最后阶段血压出现不可逆转变。引起肾动脉狭窄的另一种主要原因为纤维肌性发育不良(fbromuscu1.ardysp1.asia,FMD),可累及血管的内膜、中层、纤维层或多层。FMD累及肾脏者占65%70%,多为右肾血管。部分病例可无症状。中
5、层纤维发育不良最常见，血管造影常出现串珠样改变。年轻女性多见，是男性的210倍，是导致无心血管危险因素的青年患者中可治疗性高血压的重要原因之一。由于腔内手术的进展.FMD的病理组织学分型临床上已不再采用，代之为影像学分类：单局灶性和多局灶性。除狭窄外，其他表现可有动脉瘤、夹层、动脉扭曲。尽管病因尚不清楚，但纤维肌性发育不良表现出一定的遗传倾向，目前尚未发现明确基因，全基因组关联分析(GenomeWideAssociationStudy,GWAS)发现rs9349379-A的SNP可能与之相关。其他可能因素还包括激素(女性)、吸烟、血管壁的机械因素或缺血等。转化生长因子-B(TGF-P)在发病机
6、制中可能发挥作用。【病理】年轻患者多为纤维肌性发育不良或大动脉炎，病变发展快，可见急性与亚急性病变；老年患者多为粥样硬化性肾动脉狭窄，病变发展慢，多表现为慢性病变。主要病理特征为缺血性改变，可累及肾小球、肾小管以及肾血管。其中肾小管的病变最为突出，主要表现有：肾小管上皮细胞剥脱、凋亡或斑点状坏死，小管萎缩或闭锁，基底膜增厚、分层，部分存在上皮细胞的新生，肾间质局灶性炎细胞浸润和纤维化。肾小球病变出现较晚，表现为缺血性毛细血管祥开放不良、皱缩、闭锁及局灶性节段性硬化，最后发展为肾小球废弃。肾血管病变表现多样，可存在血管平滑肌细胞增生和活化，胶原沉积，弹力层断裂，血管腔狭窄终至玻璃样变。免疫荧光一
7、般无免疫复合物在肾组织的沉积，偶见肾小球系膜区和血管样有IgM的非特异性沉积。电镜下可见肾小管刷状缘微绒毛化，大部分线粒体和胞质消失，以近端肾小管萎缩最为突出。肾小球基底膜皱缩。【临床表现】IRD的临床表现包括肾脏和全身两个方面(表17-9-2-1)0表176-2-1缺血性肾病的临床表现临床表现30岁前或50岁以后发生的高血压无高血压家族史短期内急剧恶化的高血压严重高血压或视网膜病变难以控制的高血压发作性肺水肿顽固性充血性心力衰竭其他心血管疾病应用ACEI或ARB后肾功能恶化腹部血管杂音无法解释的低钾血症伴/不伴代谢性酸中毒无法解释的进展性肾脏疾病或肾功能不全神经纤维瘤病（一）肾脏典型表现为肾
8、血管性高血压和慢性肾功能不全。仔损伤早期表现为肾小管功能损害,如尿浓缩功能减退、夜尿增多、尿钠排出增多、尿比重降低等;后期出现肾小球损伤，呈现少量尿蛋白，部分患者呈现中度蛋白尿，甚至肾病范围内的蛋白尿，部分患者有少量红细胞尿，血清肌可逐渐升高。蛋臼尿是评定动脉粥样硬化性仔实质病变严重程度的指标之一，是患者进展至ESRD更为可靠的独立危险因素。晚期肾脏体积进行性缩小，两侧常不一致。大约10%的患者在上腹正中、脐两侧23cm或肋脊角可闻及收缩期血管杂音。（二）全身表现主要为全身（心、脑、外周血管）动脉粥样硬化以及高血压所引起的症状或并发症的表现。表现为左心室肥大，反复发作的急性肺水肿，应用降压药，
9、特别是血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitionACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinrecep1.orb1.ocker,ARB）后肾功能急剧恶化，顽固性充血性心力衰竭，需要联合应用多种降压药控制的急进性或恶性高血压（血压迅速增高，舒张压匚130mmHg,并伴第DI或IV级高血压视网膜病变）等。【辅助检查】检查方法主要为实验室和影像学检查。实验室检查：少至中等量蛋白尿，少量镜下血尿，尿比重及禁水后尿渗透压降低，不同程度肾功能受损，低钾血症等。肾素活性升高，但肾素检测受许多因素影响：年龄、性别、钠摄入、容量、肾功能、合并用
10、药、体位变化、采血时间等。此外，敏感性和特异性也不高。影像学检查分为非侵袭性和侵袭性，主要用于评估肾血管状态，不同的影像学检查方法各有其优点和局限性，但诊断肾动脉狭窄的“金标准”仍然是肾动脉造影。(-)非侵袭性1 .彩色多普勒超声能够观察肾脏的大小、形态和结构，以及肾血管主干和肾内血流的变化。可以检测肾动脉血流阻力指数(resistiveindex,RI),R1.小于0.8一般提示肾组织的损伤为可逆性，高血压可以控制，肾功能可以恢复或保持不变。对于诊断IRD的敏感性和特异性可达到80%95%检测肾动脉血流阻力指数是进行IRD人群普查、筛选、诊断、监测、肾血管狭窄再通后随访的主要手段。主要缺点是
11、操作者主观依赖性，不同单位间的差异，对于副肾动脉和肾动脉分支病变、肾动脉狭窄程度在50%左右的病变不敏感，难以区分严重狭窄亦或血管完全阻塞。有时肠道气体、肥胖等因素会影响观察结果。2 .CT血管成像(CTangiography,CTA)与传统血管造影相比，CTA的符合率达95%。对于判断ARAS狭窄程度的敏感性、特异性和准确性分别为100%,98.6%和96.9%。CTA的优点在于可以同时观察和测量肾动脉管腔和动脉管壁,尤其对于血管壁的钙化和血栓显示最佳，同时还可观察有无肾肿瘤、结石等病变。但检查过程中需要大量的造影剂，对于有肾功能不全、糖尿病、老年的患者应谨慎。CTA是目前临床应用较广的无创
12、性诊断方法。3 .磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)诊断的敏感性达83%100%,特异性可达92%97%.是一种很好的安全、无创方法，主要用于肾功能减退和对碘造影剂过敏者的筛选检查。目前的MRA技术对小血管的显像尚不理想，对肾动脉分支的狭窄不敏感。此外，造影剂轧可能导致一种少见但严重的并发症：肾源性系统性纤维化，尤其是在CKD晚期或急性肾损伤患者中，严重者可导致死亡。此外，对伴有金属内置物的患者不能进行MRA检查。4 .卡托普利肾图卡托普利肾图诊断敏感性达65%96%,特异性达62%100%。由于高特异性，对于人群的筛查有重要意义，阴性预测价值可
13、达100%。该方法无创伤性，可评估分肾功能。其局限性是检查前414天需撤减ACE1./ARB和利尿剂。图像为功能显示而非解剖显示。血肌酹大于176.8jimo1.1.W,诊断的敏感性和特异性明显下降。(二)侵袭性诊断数字减影肾血管造影(digita1.subtractiveangiography,DSA)：是目前确诊肾动脉狭窄的“金标准。临床上往往在行其他血管造影时,顺带行肾血管检查,偶尔发现病变。仅用于临床诊断不明或血管重建术前检查，不作为常规筛查。血管内超声技术可检测狭窄前后的血流压力，根据压力差可判断血管狭窄程度。应用DSA检查在发现肾动脉异常的同时即可以有效地进行血管成形术或肾动脉人口
14、支架术等治疗。【诊断与鉴别诊断】IRD早期临床症状隐匿，诊断尚无统一标准，易导致漏诊或误诊。目前临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出诊断。对于有下述临床线索的患者，应进一步行相关检查以及时明确诊断：高血压的发病年龄50岁或V30岁，没有高血压家族史。程度严重或原因不明难以控制的高血压，表现为高血压患者合并有IV级以上视网膜病变，或应用3种或3种以上的抗高血压药物仍难以控制血压，或伴反复出现急性肺水肿（口10%）。既往控制稳定的高血压突然恶化难以控制、迅速进展、应用ACEI（特别是在脱水状态下）后血肌乾浓度突然上升者。ACE1.导致的GFR下降通常在停用ACE1.后能够很快恢复。
15、高血压患者出现不能解释的氮质血症，而尿检又无明显异常。腹部或腰部可闻及血管杂音。双肾大小不对称，两肾长径相差1.5cm。IRD的诊断步骤包括：根据临床线索发现可疑患者。应用肾功能检查和影像学检查进行筛查。检查方法依据各中心的设备与经验等具体情况而定。一般来说，对于GFRQ50m1.min的患者，可首选彩色多普勒、卡托普利肾图等功能性检查方法；对于GFR匚50m1.min的患者，可首选CTA.MRA等解剖学检查方法。对疑诊的患者通过DSA给予确诊。明确是单侧还是双侧肾动脉狭窄及狭窄的程度。肾功能状况，双肾大小、血管解剖学改变的情况。进一步明确病因：如动脉粥样硬化性肾血管疾病、大动脉炎、纤维肌性发育不良等。经典的IRD需与良性肾小动脉硬化、肾小动脉胆固醇栓塞等鉴别（表17-9-2-2）。表17-9-2-2缺血性肾病的鉴别临床特点经典IRD高血压良性肾小动脉硬化肾小动脉胆固静栓塞起病年龄高血压V30岁或50岁常伴肾血管性高血压40-50岁10年以上原发性高血压病史60岁以上可合并肾实质性高血压诱因肾功能不全肾外表现肾脏大小肾动脉狭卒肾脏病理【治疗】使用ACEI/ARB后出现肾功能不全或加重慢性反复发作急性肺水肿双肾不对称有弥漫缺血性改变无晚期可出现高血压其他靶器窗损害双肾大小一致，晚期对称性缩小无肾小动脉硬化病变突出血管外科手术或介入治疗后常见急性或进展性慢性肾功能
