慢性非萎缩性胃炎诊治病例分析专题报告.docx

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1、慢性非萎缩性胃炎诊治病例分析专题报告【一般资料】患者男72岁农民【主诉】患者主因上腹部疼痛1月余,加重3天,于2018年2月18日住院治疗。【现病史】患者缘于入院1月前无明显诱因出现上腹部疼痛,以剑突下为主,伴烧心、腹胀,无反酸,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,3天前腹痛加重,呈持续性,在家自行口服药物治疗(具体不详),上述症状无明显缓解,为求明确诊治故来我院,经门诊收入我科。【既往史】既往高血压病史5年,间断口服药物治疗,血压控制不不详,否认糖尿病、冠心等慢性病史,否认肝炎、结核及其他传染病满史,否认外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。【查体】T:36.3,P:85次/分,

2、R:17次/分,BP:12766mmHg神志清,精神可,周身浅表未触及肿大淋巴结,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫穿,口角不偏,伸舌局中,颈软无抵抗,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及鸣音,心界不大,心律85次/分,心律齐,心音低顿,各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,上腹部按压疼痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,未触及包块,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。双侧BabinSki征阴性。【辅助检查】电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎食管裂孔疝?心电图示:窦性心律T波低平【初步诊断】1.慢性非萎缩性胃炎2.冠心病心肌缺血【鉴别诊断】胃癌:可出现长期腹痛,多呈持续性,伴有消瘦、乏力、纳差,胃镜及病理活检可明确诊断。【诊疗经过】治疗上给予口服丽珠得乐、胃炎颗粒,静点阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唾、奥美拉噗、能量等以抗感染、抑酸、补液及对症支持治疗。【临床诊断】1.慢性非萎缩性胃炎2.冠心病心肌缺血【病例分析】患者系老年男性,年龄较大,慢性胃炎需要抗感染、抑酸联合治疗三周,饮食宜规律、定时定量,不暴饮暴食,营养丰富,忌服浓茶、浓咖啡等有*性的饮料。

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