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1、2023饮食干预对PCOS患者生殖功能影响的研究进展摘要多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的内分泌代谢疾病，也是导致育龄期女性不孕的重要原因之一。生活方式干预是PCOS患者的一线治疗。大量证据表明，饮食干预可显著改善PCOS患者代谢与生殖功能。然而目前各饮食干预手段各有利弊，尚未确定治疗PCOS最有效的膳食结构。该文主要围绕不同饮食干预对PCOS患者生殖功能的疗效进行综述，包括低热量饮食、低碳水饮食、地中海饮食、生酮饮食、间歇性断食和高纤饮食，旨在为改善PCOS患者生殖功能的饮食干预方案提供参考。在人类进化过程中，为了应对食物不足等恶劣环境因素，女性代谢生殖机制发生一系列改变。然而在食物资源
2、相对丰富的今天，这种适应机制却使营养摄入过量和能量消耗不足更易发生，营养代谢与生殖之间的平衡被破坏，导致女性生殖功能出现异常。多囊卵巢综合征（PoIycystiCovarysyndrome,PCOS）作为一种与营养过剩密切相关的代谢生殖异常综合征，以高胰岛素血症、胰岛素抵抗和高雄激素血症为病理核心，常合并腹型肥胖。此三者相互作用导致稀发排卵或无排卵，损害患者生育力，是引起女性无排卵性不孕的重要原因之一。参照多囊卵巢综合征中国诊疗指南（2018），生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，包括饮食控制、运动和行为干预。饮食控制具体包括：坚持低热量饮食，调整主要的营养成分，选用低糖、不饱和脂肪酸、
3、高纤维饮食等1L然而不同饮食干预方案对PCOS女性内分泌代谢指标、性激素指标、排卵与妊娠的影响各不相同。2018国际循证指南：多囊卵巢综合征的评估和管理指出2,对于PCOS患者，目前仍缺乏确切证据表明某一特定的饮食类型改善PCOS效果最好。究竟哪种饮食结构最适合改善PCOS,仍需进一步探索。1低热量饮食低热量饮食是经典的饮食干预改善代谢性疾病的手段之一。指南推荐,超重/肥胖PCOS患者应每日减少能量摄入30%或降低500700kcal/d（减重期间维持12001500kcal/d）以减重2。Shang等3系统性回顾后指出，与终止高血压饮食（DASH）、低碳水化合物饮食（以下简称低碳水饮食）及地
4、中海饮食相比，低热量饮食对PCOS患者减重效果最佳。Jarrett等4回顾17项低热量饮食干预的随机对照研究（最短干预时长1.5个月最长干预时长12个月）指出对于育龄期肥胖PCOS患者，适当减重与部分PCOS患者恢复自主生非卵相关，但在高雄激素血症与胰岛素抵抗得到缓解后,生殖功能才能改善。不同PCOS亚型患者对低热量饮食干预后生殖功能改善效果的异质性大，暂无证据提示低热量饮食与PCOS患者卵巢功能改善之间具有显著相关性。此外，极低热量饮食可能带来负面影响。VanDam等5研究发现，极低热量饮食（每日约471kcal）干预后肥胖PCOS患者黄体生成素（LH）基础值与峰值水平反而上升。推测可能是由
5、于原本高雄激素血症损害了PCOS患者雌激素与孕激素对LH释放的负反馈抑制，导致PCOS患者LH升高。而极低热量饮食干预后患者循环睾酮减少，下丘脑对雌激素与孕激素的负反馈敏感性增加，从而导致LH分泌增加。2低碳水饮食低碳水饮食指严格限制碳水化合物的摄入，增加蛋白质和脂肪摄入以补充之前来自于碳水化合物的热量。据美国膳食指南20202025推荐6,成人每日碳水化合物摄入量应为130g,占总热量45%65%为宜。目前仍缺乏对低碳水饮食的严格定义。一般将每日碳水化合物摄入低于130g或碳水化合物摄入百分比低于总热量26%定义为低碳水饮食,大于总热量45%为高碳水饮食7。有证据表明低碳水饮食亦可有效改善P
6、COS患者生殖功能。Zhang等8的Meta分析指出低碳水饮食干预4周以上可显著改善PCOS患者卵泡刺激素（FSH）与性激素结合球蛋白（SHBG）水平,而睾酮与LH变化无统计学差异。然而长期低碳水饮食可能导致肾功能、骨密度下降，水果、蔬菜、全谷物等保护性食物摄入量降低，带来未知的健康风险9。3地中海饮食地中海饮食以用橄榄油替代动物油，大量摄入蔬菜、水果、谷物、坚果，适量摄入鱼类、乳制品和红酒，以及少摄入鸡蛋为特色，因常见于地中海沿岸各国而得名。DaViS等10的综述对地中海饮食做出定量定义，指出地中海饮食的每日平均总能量约为2226kcalz各营养元素占比平均为：42.8%碳水化合物、14.9
7、%蛋白质、36.6%脂肪单不饱和脂肪酸（MUFA）占18.8%,饱和脂肪酸（SFA）占9%OBarrea11收集112例未经药物治疗的PCOS女性7d饮食记录,发现日常饮食结构更贴近地中海饮食的PCOS患者,血清睾酮更低,多毛表现较轻。RodriguezPariS等12发现用与地中海饮食结构类似的低蛋白饮食（14%蛋白质、47%碳水化合物、39%脂肪）干预10周，可使PCOS小鼠恢复规律性自主排卵。徐莉等13对20例肥胖PCOS患者进行地中海饮食干预3个月，干预后患者LHxLH/FSH水平显著下降，16例恢复正常月经,9例成功妊娠。这均提示地中海饮食可改善PCOS患者生殖异常。然而，地中海饮食
8、结构下，机体蛋白质摄入量偏少。Winship等14对正常小鼠从孕前3周至哺学度结束给予持续低蛋白饮食（8%蛋白质）干预后发现，虽然低蛋白饮食干预不会影响母体小鼠卵泡形态或数量，但实验组子代在发育期与成年后的原始卵泡数量均显著低于对照组子代。这提示低蛋白饮食可能导致子代卵巢储备功能下降。4生酮饮食生酮饮食指每日摄入极低（2025g）碳水化合物与大量脂肪的饮食策略。此时，因葡萄糖供应减少，肝糖原与肌糖原储存降低，糖异生激活。当糖异生产生的葡萄糖仍无法满足需求时，机体将使用脂肪酸作为燃料,产生酮体作为葡萄糖替代品供应能量。2018生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识建议启动生酮饮食应采用柔性生酮方
9、式，12周逐步增加脂肪供能比15。生酮饮食可以利用的碳水化合物摄入量应小于50gd.BMk24kgm2即停止生酮饮食干预。停止需进行2周左右的退酮过程，逐步回归均衡饮食。Paoli等16对超重PCOS患者生酮饮食干预12周，干预后患者LHFSHxLH、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）显著下降。李健等17对52例超重（肥胖）PCOS患者生酮饮食干预12周，干预前有生育意愿但不孕者29例,干预后15例成功妊娠。这均提示生酮饮食可助于PCOS患者恢复生育力。但长期行生酮饮食可能对健康造成长期损害，包括头痛、疲劳、头晕、胃肠不适和心悸等口80在李健等17研究中,干预后成功妊娠的患者除1例胚胎停育
10、外，其余均无早产、巨大儿、低出生体质量儿等妊娠不良结局出现。这提示退酮后怀孕是安全的。但此观察性研究样本量较小，生酮饮食干预PCOS的安全性仍待进一步研究。5间歇性断食与定期禁食间歇性断食包括隔日断食和5：2断食（每周正常饮食5d、断食2d）,定期禁食指每两周一次性禁食2d及以上。此二者可通过改变新陈代谢昼夜节律、肠道菌群组成、进食速度、进食时间和睡眠等因素影响机体代谢190Li等20对15例无排卵且超重PCOS患者进行间歇性禁食干预6周（每日8：OO和16：OO间进食,其余时间禁食）,干预后患者总睾酮与游离雄激素指数下降，SHBG升高，11例恢复正常月经周期，LH、FSH和LH/FSH无显著
11、差异。但该研究存在一定局限性,它是一项非随机干预，缺少对照组，且受试者除限时进食外并没有进行标准化饮食控制，不能排除其他变量影响。间歇性断食对PCOS的作用仍需更多的临床研究进行探索。6高纤维饮食膳食纤维被誉第七营养素,是一种不能被人体小肠内源性消化酶消化和吸收的多糖，具有饱腹、抑制肠胃排空、改善血糖、降低血脂、防止便秘等益处。据美国膳食指南20202025推荐，成年人每日总膳食纤维摄入量应为31-34g6o然而研究表明，PCOS患者日常膳食纤维摄入较少。Cutler等21分析87例PCOS女性3d饮食记录结果显示，受访者平均每日摄入膳食纤维仅19.6g,远低于推荐标准。证据显示高纤维饮食有助
12、于PCOS患者在未来恢复自主排卵、重新建立正常的月经周期。给予PCOS小鼠每日菊粉（可溶性膳食纤维）0.5g/kg灌胃,干预21d后受试小鼠紊乱的动情周期显著改善22o卵巢HE染色显示干预后的PCoS小鼠卵泡内颗粒层细胞和黄体显著增加，证明菊粉能够改善PCOS小鼠卵巢病理损伤。GhOliZadeh等23纳入62例PCOS女性，给予每日标准饮食（含膳食纤维28g）与额外20g抗性糊精（可溶性膳食纤维）补充，干预后患者血清硫酸脱氢表雄酮和游离睾酮显著降低，多毛评分、月经周期改善。但据Singh等24报道，给予小鼠高纤维饮食（含7.5%菊粉）6个月可诱导产生胆汁淤积与肝细胞癌。此现象为肠道菌群依赖性，可在多种肠道菌群失调小鼠中观察到，但在无菌或抗生素处理的小鼠中却没有观察到。推测是由于小鼠肠道菌群失调，导致可溶，性膳食纤维发酵异常,产生大量丁酸盐后形成促肿瘤微环境。因此,高纤维饮食对人体健康的长期影响仍需进一步探索。7小结综上所述，生活方式干预是PCOS的一线治疗。然而不同饮食结构对PCOS影响的探究仍处于初级阶段，仍有进一步研究的价值和必要。期待未来更多研究各饮食干预方案改善PCoS患者生殖功能之间效果的差异,探寻出标准化饮食治疗PCOS临床路径,为PCOS患者的有效管理进一步指明方向。
