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1、病人生活自理能力分级评定量表姓名性别年龄科室床号住院号评估项目住院/手术日期/天数/分值进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕床椅转移平地行走上下楼梯Barthel指数总分自理能力等级签名注：1、A=重度依赖，B=中度依赖，C=轻度依赖，D=无需依赖；2、评估频次：入院、ICU转入、手术0、1、4、7天评估一次，住院超过7天，每7-10天评估一次，患者有变化时随时评估。表1自理能力分级表2Bartel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖自理能力等级自理能力等级标识等级划分标准需要照护程度1进食1050-重度依赖A总分W40分全部需要他人照护2洗澡50-3修饰50-中度依赖B总
2、分41-60分大部分需要他人照护4穿衣1050-5控制大便1050轻度依赖C总分61-99分少部分需要他人照护6控制小便1050-无需依赖1)总分100分无需他人照护7如厕1050-8床椅转移151050自理能7与分级评定量表力匕明9平地行走15105010上下楼梯1050-一、分级依据：采用BartheI指数评定量表（见表2）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数的总分，确定自理能力等级。二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。三、应用：依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。四、重症监护病房(ICU).儿科、新生儿科、其他科室W13岁的患者不进行自理能力分级评定。五、自理能力分级评定表存放于病历中。
