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1、肝内胆管细胞癌牙龈转移病例分析口腔中的转移性肿瘤少见，1978年一2018年间国内外文献报道的肝胆管细胞癌转移至口腔的病例少于5例，肝癌转移至口腔的病例少于20例。口腔转移癌中牙龈、软腭为相对好发的部位，组织学分化程度较低。因其少见，易被临床医生忽视。*医学院附属口腔医院于2019年9月收治了1例肝内胆管细胞癌转移至牙龈的病例，现报道如下。1 .临床资料1.1 一般资料患者男性，72岁。主诉：发现牙龈肿物2周。现病史：左下后牙颊侧区牙龈肿胀2周，自觉肿物生长迅速，自行戳破后，肿胀加剧，影响进食。既往史：患肝血吸虫病50余年，肝硬化20余年，肝癌1年余，右肝癌切除术后，肿瘤复发。专科体格检查：左
2、下颌第一、第二磨牙间颊侧牙龈见一肿物，大小约3.0cm2.0cm1.5cm,质软，有蒂，色泽与牙龈颜色相似，肿物表面光滑无溃烂；左下颌第一磨牙大面积踽坏；营养良好，神志清；面部不对称，左侧面颊部略隆起。临床诊断为左下颌第一磨牙区：牙龈瘤；慢性根尖周炎。患者17个月前于外院诊断为混合性肝细胞癌(中分化肝细胞癌+中分化胆管细胞癌)，2018年5月行右肝癌切除术。术后13个月复发，行右肝穿刺活检：镜下见肿瘤细胞呈柱状，核浆比小，核仁明显，分化较差，与周围间质无明显边界。诊断为低分化腺癌伴坏死，组织学形态差，未能区分肝细胞或胆管细胞来源，结合免疫组织化学检查，考虑胆管来源可能性大；免疫组织化学结果：C
3、K7(+)、CK19(+)、CKpan(+)、HepPar(-)xAFP(一)、CD34(-)、CD31(-)o患者于2019年7月在外院行经导管动脉化疗栓塞术(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)o2019年9月30日于我院行左下后牙区牙龈肿物切除术，标本术后送病理检查。1.2 辅助检查肺部CT平扫结果：两肺多发结节，对比最近1次的CT平扫结果为新增结节。肝胆磁共振平扫见右肝癌切除后TACE术后改变，肿瘤内部坏死。X线片结果：左下颌第一磨牙近中低密度影，根尖可见低密度影，根分叉处牙槽骨吸收(图1)。1.3 大体检查送检组织为1块灰白色椭圆形
4、黏膜组织,大小约2.0cm1.5cm1.5cm,黏膜表面糜烂，切面灰白、质中，可见灶性出血（图2）。1.4 镜下观察口腔肿瘤苏木精伊红（HE）染色结果（图3）：黏膜上皮部分增厚，棘层增生，黏膜厚度不均，上皮钉突伸长；部分黏膜糜烂，纤维素渗出，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润；黏膜下层大量血管增生及嗜碱性粒细胞浸润；肿瘤细胞排列呈片块状，深部可见灶性坏死；肿瘤细胞大，核位于中央，核仁明显，细胞异型性大，核分裂多；肿瘤细胞间有大量中性粒细胞浸润；高倍镜下固有层内见大量圆球形细胞，胞核空泡样，体积增大，部分区域可见胞核浓染及病理性核分裂象。免疫组织化学结果(图4)：HePPar()、EMA(-)
5、、CK(AE1/AE3)(+)、Vimentin(+)、Ki-67(20%)、SMA(-)、S-IOO(-)、CD45(-)、CD68(-)、HMB45(-),提示肿瘤具有上皮和间叶的双向分化潜能。最终诊断：胆管细胞癌牙龈转移。注:A.上皮H突仲氏,基底事不清,肿5涡*IR上皮(XlOO)；B.细蛆异性较大.病理性侵分裂多见,肿细跑间有大量中性细胞稷fi(2)o图3口腔aHE染色注：A肿,深部部分凰电上皮保记的CKAEI/AE3)表达阳住(x200);比肿加密间叶标兄物i3Ein广泛强阳住表达(XlOO)ffl4口般-免燃装化学结累1.5治疗与随访患者局部切除牙龈转移灶后出院，于外院继续接受治
6、疗，1个月后随访，患者死亡。2 .讨论2.1 临床特征肝癌的口腔转移病例少见。1916年2011年间国外文献中有关肝癌的口腔转移病例报道了12例，其中9例发生于牙龈，2012年一2018年间国外文献又报道了3例。1989年2018年间国内文献报道了6例，其中4例发生于牙龈，文献中报道肝癌的口腔转移多为肝细胞肝癌，仅1例肝内胆管细胞癌转移至腭黏膜的病例。口腔中转移癌主要来源于其他器官的血或淋巴的远处转移，一般距离原发灶远，临床发现口腔转移时，常伴有其他器官如肺、消化道的转移。KUmar等的分析认为，口腔常为转移癌的二次转移区，恶性肿瘤发生口腔转移时，常己发生肺转移。本病例中，患者肺部CT结果显示
7、肺部有新发结节，可能为肺部转移灶经淋巴转移至口腔牙龈的二次转移。二次转移的肿瘤组织学分化程度差，常发生变异，难以直接辨认来源。从原发灶到口腔转移灶出现的时间为数月至10余年。除牙龈外，口腔转移癌还好发于舌、腭部，影像学上可伴有骨组织破坏，结合正电子发射计算机断层显像（FDG-PET/CT）扫描结果考虑是否伴有全身广泛转移，甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原199（CA199）等肿瘤标记物含量升高，具有提示意义。AlIOn等回顾了156例发生于口腔的转移癌,认为牙齿的存在是口腔转移癌好发的原因之一，若牙齿存留，转移癌多见于牙龈，可能与牙龈中的炎性环境为肿瘤细胞提供了合适的微环境有关；若牙列缺失，转移癌
8、更常侵袭其他黏膜，如舌黏膜等。研究显示25%左右的口腔转移癌是机体其他隐匿恶性疾病的首发征兆。约31%的病例中，口腔为最早发现的转移灶。故详细了解病史，充分考虑转移癌可能性对患者早期诊断、及时治疗、远期疗效及降低误诊率都具有重要意义。2.2 诊断与鉴别诊断本病例中，肿瘤的病理表现为大细胞，核浆比大，异型性明显。免疫组织化学标记物CK及Vimentin均表达阳性，提示其具有上皮间叶的双向分化，分化程度较差，需要与滑膜肉瘤、恶性黑色素瘤等鉴别。肿瘤细胞以多边形为主，少见梭形，且多边形肿瘤细胞Vimentin表达阳性，因此排除滑膜肉瘤；HMB45表达阴性，综合HE染色结果，排除恶性黑色素瘤。患者1年前曾被诊断为混合性肝细胞癌，肝细胞的标记物HePPar染色结果为阴性，给我们诊断上造成了一定的困扰。2.3治疗和预后治疗和预后主要取决于肿瘤起源部位及其转移扩散程度。口腔的转移性肿瘤通常预后不良，患者多在转移后的数月至1年内死亡,5年生存率10%。如能完整切除原发灶肿瘤且患者身体条件允许，应采取手术切除、放疗、化疗等方式积极治疗转移性病变。如原发灶复发或有广泛转移，则应采取放疗、化疗或生物治疗等方式，或与局部切除术相结合，以减小肿瘤大小，减轻患者的痛苦，保持口腔功能，以改善患者的生活质量为目的。
