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1、高血压诊疗常规【原发性高血压】高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHgo高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。【血压分类和定义】血压水平的定义和分类（见2010年中国高血压防治指南）注意：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水乎分为3级。将120T3980-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此正常范围内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发展为高血压。【辅助检查】1常规检查：眼底、尿常
2、规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、廿油三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏二位片和心脏超声心动图。2、特殊检查：24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、高敏感性C反应蛋白、微量蛋白尿、血皮质醇、血浆肾素活性、血管紧张素、血及尿醛固酮、血儿茶酿胺浓度、血抗血管受体抗体、24小时尿VMA、肾上腺超声或CT或MRI、肾脏超声、大动脉造影等。【临床主要表现】1、症状：大多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症
3、状。约1/5患者无症状。2、体征：可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。3、恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等见相关章节。【诊断和鉴别诊断】高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计,测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时测量平卧位和站立位血压。高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。高血压的鉴别诊断即鉴别是原发性还是继发性高血压。【治疗】1、治疗目标:主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总
4、危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病)，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。收缩压、舒张压降至140/9OnImHg以下，老年患者的收缩压降至15OmmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标为13080mmHg以下。2、治疗策略：检查患者及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或极高危。医生应为患者制定具体的全面治疗方案，监测病人的血压和各种危险因素。(D极高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。(2)中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周
5、，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。(3)低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。3、改变生活方式：(非药物治疗)：适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。(1)减轻体重：尽量将体重指数控制在25。(2)减少钠盐摄入：每人每日食盐量不超过6g。(3)补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜40-500g,喝牛奶50OnIL可以补充钾100Omg和钙400mgo(4)减少脂肪摄入膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。(5)限制饮酒：饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量。(6)增加运动：可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3-5次，每
6、次30-60分钟。3、药物治疗(1)药物治疗原则：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效；为了有效地防止耙器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。(2)常用降压药物归纳为六类：即利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、阻滞剂。(3)降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药安全性保证下的降压能力。(4)降压药
7、的联合应用：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿剂和阻滞剂；利尿剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂(二氢毗咤)类和阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿剂；阻滞剂和B阻滞剂。4、特殊人群的降压治疗(1)脑血管病：可选择ARIk长效钙拮抗剂、ACEb利尿剂等，注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。(2)冠心病：稳定性心绞痛时首选B阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用B阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人选甩ACEI、B阻滞剂和醛固酮拮抗剂。(3)心力衰竭：症状少者用ACEI和B阻滞剂，注意从小剂量开始症状多者可将ACEI、B阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与伴利尿
8、剂合用。(4)慢性肾病：ACERARB有利于防止肾病进展，但要注意：在低血容量或病情晚期(肌酢清除率30mlmin或血肌酎超过265molL,即30mgdl)可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。(5)糖尿病：要求将血压降至13080mmHg以下常须联合用药。小剂量噬嗪类利尿剂、ACEEARB和长效钙拮抗剂均对减少心、血管事件有益；ACEl对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。(6)老年人：老年界限为60岁。老年人降压治疗同样受益，应逐步降压。可选用利尿剂、长效钙拮抗剂、B阻滞剂、ACEl等降压药。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。5、顽固性高血压的
9、治疗：约10%高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。常见原因：(1)血压测量错误。(2)降压治疗方案不合理：如在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。(3)药物干扰降压作用：非类固醇性抗炎药引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩皮应，能抵消除钙拮抗剂外的各种降庄药的作用。拟交感胺类药物具有激动Q肾上腺素能活性作用，如抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂阻止交感神经末梢摄取利血平等降压药；环袍素刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水
10、钠排泄；重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力；口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。(4)容量超负荷：饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害时通常有容量超负荷。(5)胰岛素抵抗：是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。可在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，肥胖者应减轻体重。(6)继发性高血压：应特别注意排除无低血钾症的原发性醛固酮增多症患者、有肾动脉狭窄的老年患者、阻塞性唾眠呼吸暂停、过多饮酒、重度吸烟等。【预后】高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其它心血管危险因素、靶器官损害程度及有无并存的临床情况有关。现主张对高血压患者进行心血管危险分层
11、，即分为低危、中危、高危、极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为15%、15-20%、20-30乐30%。具体分层标准根据血压水平、其它心血管危险因素、糖尿病、耙器官损害以及并发症情况。用于分层的其它心血管危险因素：男性55岁，女性65岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄50岁),腹型肥胖年C男性285cm,女性280Cm)或肥胖(BMl228kgm2),C反应蛋白2mgdl靶器官损害：左心室肥厚(心电图或超声心电图)，动脉壁增厚(颈动脉超声IMT209mm、超声或X线证实有动脉粥样硬化性斑块)，血清肌酊轻度升高(106T77umolL),微量白蛋白尿(30T00mg24h)。并发症:脑血管病(缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作史)，心脏疾病(心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建术、心力衰竭)，肾脏疾病(糖尿病肾病、血清肌好升高超过177HmOI/L、蛋白尿300mg24h),糖尿病，外周血管疾病，视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。
