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1、ICU气管插管患者拔管指引一、拔管前评估二、制定拔管计划三、拔管前准备四、实施拔管五、拔管后处理六、减少并发症的措施七、特殊人群的应对一、拔管前评估推荐意见1：应对每例患者进行气道自洁能力的评估，包括痰液量与性状、咳嗽能力及患者的意识状态。对于痰液量2.5mlk吸痰时间间隔3h、咳嗽时呼气流量峰值V60LInin或白卡试验阳性、格拉斯哥评分V8分的患者应延迟拔管（证据等级：5）推荐意见2：对于拔管后喘鸣高风险的患者，需行气囊漏气试验，以判断上呼吸道通畅性。喘鸣风险因素包括插管时发生气道损伤、插管时间6d、女性、意外拔管后再插管、使用的气管导管尺寸过大等，存在1个风险因素即为喘鸣高风险患者（证据
2、等级：1）推荐意见3：对于气囊漏气试验阳性者需延迟拔管，并建议最晚在下次拔管前4h进行短疗程糖皮质激素多次给药，并注意是否具有环甲膜切开术和气管切开术的指征（证据等级：1）应对每例患者进行气道风险因素和一般风险因素的评估，实现风险分层。气道风险因素包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、帕金森病、喉痉挛等相关疾病史、困难气道史、气道解剖学异常或功能变化等；一般风险因素包括呼吸功能受损、心血管系统疾病、神经/肌肉损伤或阻滞、血流动力学不稳定、酸碱失衡或电解质紊乱、处于镇静状态等。不存在风险因素的患者为拔管低风险，存在1个风险因素即为高风险（证据等级：2）推荐意见5:对于气道损伤严重、气道水肿、风险因素多的
3、患者应延迟拔管，并密切监测相关指标（证据等级：5）二、制定拔管计划推荐意见6：基于风险分层，应为每例患者预先制订个体化拔管策略，并在拔管过程中严格执行，以最大限度降低拔管失败率和并发症发生率（证据等级：1）推荐意见7：对于拔管高风险患者,建议实施预防措施并使用决策树和算法优化管理（证据等级：1）三、拔管前准备推荐意见8：应配备拔管相关设备和重新插管所需设备，对于拔管高风险患者还推荐意见9：拔管人员至少为2名有资质、有经验的医护人员，必要时应包含麻醉师及外科医师；对于拔管高风险的患者，至少还需1名医护人员作为困难气道管理的助手（证据等级：4）推荐意见10：对于拔管高风险患者，应重新评估其心血管系
4、统、呼吸系统、神经肌肉状况、代谢状况、营养状况以及镇痛效果，以减少拔管失败及并发症的发生（证据等级：5）推荐意见11：建议在拔管前优化气道管理、预防和治疗喉部疾病，以降低拔管失败的风险（证据等级：4）四、实施拔管推荐意见12：建议患者取头高脚低位以促进通气；非禁食患者（有胃内容物者）采用左侧卧位及头低位（证据等级：1）推荐意见13：拔管前建议使用氧浓度为100%的氧气进行预氧合，最大限度增加氧气储备（证据等级：1）推荐意见14：预氧合前后应通过气管插管充分吸引下呼吸道及口咽部分泌物（证据等级：2）建议在患者吸气高峰时用注射器抽出导管气囊内空气，并在呼气高峰时拔除气管插管（证据等级：2）五、拔管
5、后处理推荐意见16：拔管后应配备多参数监护仪、C02监护设备以及困难气道急救设备（证据等级：5）推荐意见17：拔管后建议按照护理人员与患者比例为IJ的要求配置人员，必要时应包含麻醉师（证据等级：5）推荐意见18：在患者气道反射恢复且生命体征稳定前，密切观察其意识、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度、体温、疼痛评分以及是否有呼吸道并发症（证据等级：5）推荐意见19：给予良好的镇痛，慎用镇静药物（证据等级：5）推荐意见20：建议拔管患者尽早使用持续正压通气、经鼻高流量氧疗或无创机械通气以减少拔管失败率（证据等级：1）推荐意见21：对于低氧血症和再插管低风险患者,建议在拔管后预防性使用经鼻对于气管插管
6、时间24h的拔管高风险患者，尤其是高碳酸血症患者，建议在拔管后预防性使用无创机械通气（证据等级：1）推荐意见23：对于气管损伤的患者，拔管后建议取端坐位、给予经鼻高流量氧疗、鼓励其深呼吸和咳嗽，并监测其呼气末C02（证据等级：3）推荐意见24：记录拔管前后患者的评估结果、拔管细节以及拔管后的护理措施;对于困难气道患者，应在其病历和医疗记录中详细记录存在困难气道以及困难气道的性质、气道管理的细节、采用的管理技术（证据等级：4）推荐意见25：对于困难气道患者，应告知患者或家属困难气道的情况、严重并发症的症状与体征，评估并随访患者是否存在相关并发症（证据等级：5）六、减少并发症的措施推荐意见26：在
7、其他镇静药物充分代谢前提下，静脉注射瑞芬太尼可抑制剧烈咳嗽、减少血流动力学波动，使患者耐受拔管且意识清醒（证据等级：1）推荐意见27：通过气管导管气囊注入或在拔管前静脉注射利多卡因均可提高患者对导管的耐受性，减少拔管期间咳嗽、躁动和血流动力学波动（证据等级：1）推荐意见28：拔管前可使用钙通道阻滞剂、B受体阻滞剂、2肾上腺素受体激动剂、可乐定等药物，以减少拔管时患者呼吸频率和血流动力学波动（证据等级：1）推荐意见29：对于气道高反应性或拔管引起的血流动力学波动可能影响手术恢复的患者，可行“贝利手法”拔管，即使用声门上气道工具替换气管导管，建立无刺激人工气道，作为快速再插管的辅助工具（证据等级：1）推荐意见30：对于困难气道患者，可使用气道交换导管替换气管导管，作为快速再插管的辅助工具（证据等级：1）推荐意见31：对于上呼吸道梗阻、喘鸣患者，可给予外消旋肾上腺素雾化，以减轻气道水肿（证据等级：1）推荐意见32：对于气管插管时间48h的患者，建议在拔管前后进行吸气肌训练、体位引流等物理治疗（证据等级：1）七、特殊人群的应对推荐意见33：对于存在气道手术、肿瘤、水肿及阻塞等气道问题需要长时间机械通气的患者，或多次拔管失败且暂不易逆转失败原因的患者，由外科医生和麻醉师共同决定是否行气管切开术（证据等级：5）
