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1、医院病人分娩期保健健康教育分娩期保健是针对妊娠满28周及以上出现有规律宫缩至胎儿胎盘娩出的阶段，为产妇和胎婴儿提供的一系列保健服务，是保证母儿安全的关键时期。分娩期保健重点是防出血、防感染、防滞产、防产伤、防窒息，加强产时监护及处理。助产人员应当以产妇为中心，实施人性化服务，对孕产妇的健康情况进行全面了解和动态评估，加强对孕产妇与胎儿的全产程监护，减少不必要的医疗预，鼓励自然分娩，并积极预防和处理分娩期并发症，及时诊治妊娠并发症等。严格实施剖宫产指征，促进和支持自然分娩是助产人员的重要职责。为了进一步倡导及促进自然分娩，WHO提出了多项支持和促进自然分娩的适宜技术，如鼓励使用陪伴分娩、自由体位
2、分娩、对产妇进行心理、生理、体力等方面的全面支持、加强营养、应用适宜的非药物镇痛等有循证依据的措施；不推荐应用对产妇无效或不适宜的措施，如在产程中限制产妇饮食、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉，持续电子胎心监护、缩宫素滴注、常规人工破膜、剔除阴毛、灌肠、平卧分娩、肛查、常规会阴侧切、产后冲洗宫腔等。一、入院时保健（一）入院时检查1.询问及查阅记录（1）详细询问阵发性腹痛开始时间、间歇时间及持续时间，是否逐渐加重，有无阴道流液及流血等情况。了解临产征象及其出血时间、临产后的异常情况等，判断是否进入临产状态及有无异常状况。（2） 了解末次月经，核实孕周及预产期；查阅孕期保健记录，重点是孕36周后的评
3、估记录及各项辅助检查报告单，高危妊娠重点了解妊娠合并症与并发症孕期诊治效果及目前状况。（3） 了解既往史和生育史，询问产妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱髓关节结核及外伤史；不良孕产史和难产手术史，经产妇既往妊娠期的并发症/合并症等。2 .体格检查按照初诊的要求全面体格检查。对妊娠合并症/并发症高危妊娠者，根据具体病情突出重点进行检查与记录。3 .产科检查（1）腹部检查。了解子宫形态是否异常、有无异常病理缩复环，测量宫高、腹围、胎心率，估计胎儿大小、胎方位、胎头衔接情况、胎儿宫内状态、宫缩情况（宫缩强度、频率、宫缩间歇期能否松弛），连续观察23次宫缩，判定宫缩的性质、规律性与强度，有无压痛，尤其对
4、瘢痕子宫产妇，要特别注意检查子宫下段有无压痛等。(2)骨盆外测量。骨盆大小及形状对分娩有直接影响，既是决定能否经阴道分娩的重要因素，也是选择分娩方式的重要依据。一般应于妊娠晚期进行测量，测量时要求认真、准确，入院时应再次测量，尤其是骨盆出口平面，评估头盆关系。(3)阴道检查。检查宫颈：在宫缩时进行检查，判断宫颈位置、宫颈软硬度、宫颈管消退情况及宫颈管长度、宫口扩张程度。进行BiShoP宫颈评分。该评分法主要用于估计人工破膜加强宫缩措施的效果，满分为13分。若产妇得分W3分，人工破膜均失败，应该用其他方法。46分的成功率约为50%,79分的成功率约为80%,9分均成功。查胎方位：根据胎头矢状缝、
5、囱门位置确定胎方位。如胎头矢状缝位于骨盆入口右斜径上，小囱门在骨盆左前方,确定胎方位为左枕前位。查胎头衔接程度：于中骨盆两侧壁触及坐骨棘，以坐骨棘平面与胎头颅骨最低点的关系判定胎头下降程度。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时为“0”，提示胎头已衔接，骨盆入口平面正常。在坐骨棘平面上ICm时，为“-1”，在坐骨棘平面下ICnI时，为“+1”，以此类推。检查胎头塑形情况：如胎膜未破，可在胎头前方触及有弹性的羊膜囊，已破膜者，可直接触及胎头。在触摸胎头时，应明确胎头水肿大小及其位置、颅缝重叠的程度及随着产程进展是否加重。骨盆内测量：包括对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、能骨弯曲度和尾骨活动度，这些径线直接
6、影响阴道分娩（具体测量见妊娠晚期保健）。4 .辅助检查入院后首先应全面了解孕期辅助检查结果，同时进行血常规、尿常规、凝血功能、心电图检查，对于孕期未检查或无检查报告者，除上述四项检查外，还应增加血型、肝肾功能、乙肝病毒抗体、HIV抗体、梅毒血清学等检查。如未行B超检查者应复查B超，了解胎儿宫内状况及羊水量，如为瘢痕子宫者，要检查瘢痕厚度、连续性以及胎盘与瘢痕的关系，以明确分娩方式。必要时应用胎儿电子监护仪了解入院时胎儿宫内的安危状况。二、入院评估与处理原则根据询问病史、体格检查、产科检查、辅助检查进行全面评估，包括产妇及胎儿危险因素评估、产程进展评估、产程影响因素评估。（一）危险因素评估1.无
7、危险因素产妇进入常规产程监护与处理。5 .有危险因素产妇(I)紧急情况：对有危险因素的产妇要判断是否有紧急情况，如出现头痛、头晕、视物不清、心慌憋气、呼吸困难、夜间不能平卧，恶心、呕吐，意识不清，抽搐，皮肤巩膜黄染，高热，血压异常，持续腹痛，阴道出血，胎动异常等危及母胎生命紧急情况，需要立即住院或转诊救治。(2)非紧急情况：患有妊娠合并症/妊娠并发症的产妇,目前没有出现紧急情况，病情稳定者，需密切观察病情变化,适时终止妊娠。(一)产程进展评估1.临产评估临产开始的标志为规律且逐渐增强子宫收缩，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用强镇静(镇痛)药物不能被抑制。以此确定产程开始时间，
8、对产程的进展实施监护。6 .产程分期评估根据宫口扩张、胎头下降的程度及胎儿、胎盘娩出情况进行产程分期的评估。7 .产程异常评估根据产程分期及其时限判定产程是否异常。分娩顺利与否主要取决于产力、产道、胎儿及精神心理四大要素，而四者又相互影响，相互关联，如果其中一个或几个因素发生异常就会影响产程的进展。如产程异常，查找原因，重新评估。(三)产程影响因素评估与处理原则1.产力依据宫缩持续时间、间歇时间和强度来评估其产力是否正常。8 .产道评估产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。依据骨盆内外测量指标及胎方位、胎头衔接、下降、塑形等情况，综合评估骨盆形态是否正常。(1)骨产道评估：骨产道评估
9、的目的是了解是否有骨盆狭窄。(2)软产道评估：软产道评估的目的为了解有无软产道异常。9 .胎儿评估胎儿评估主要是评估胎儿大小、胎位异常、胎心异常、胎儿发育异常(畸形)。胎位异常是造成难产的主要原因，包括胎头位置异常、臀先露、肩先露。10 .产妇精神因素评估评估产妇是否有焦虑、紧张、不安和恐惧等表现。分娩时的剧烈疼痛也可以导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流减少、酸中毒等，对产妇及胎儿产生相应影响。产妇可出现精神紧张、恐惧等情况，采取分娩阵痛可以缩短产程、减少手术产率、减少产后出血率、降低胎儿缺氧及新生儿窒息率。分娩阵痛的时机：一般宫口开大35cm开始用药，用药过早可能抑制
10、必要的痛反射而影响产程，用药太迟常又不能达到满意镇痛效果。（四）确定分娩方式根据综合评估结果，确定分娩方式。应提倡阴道分娩,减少不必要的医疗干预，避免非医学指征的剖宫产。1 .阴道分娩包括自然分娩和阴道助产。促进阴道分娩，应给予头位初产妇（包括瘢痕子宫适宜阴道试产者）充分阴道试产的机会，至少试产至活跃期。了解活跃晚期进展情况，密切观察产程进展。如果产程不进展，应进行阴道检查，发现严重头盆不称或胎儿窘迫等情况，应及时改变分娩方式。2 .剖宫产入院评估具有以下医学指征者，应行剖宫产术。（1）绝对性狭窄骨盆或明显畸形、倾斜骨盆，有明显头盆不称。（2）瘢痕子宫再孕，前次剖宫产指征依然存在者或本次妊娠又
11、存在有新的剖宫产指征者。（3）有严重妊娠合并症及并发症者，如妊娠合并心脏病伴有心功能mIV级或合并肺动脉高压者，妊娠急性脂肪肝或重症肝炎；完全性前置胎盘，或产前出血、重度子痫前期或子痫等情况。（4）胎位异常：面先露须后位，初产妇臀位（胎儿体重预测超过3500g,胎头仰伸，伴有脐带缠绕，单足或双足先露），横位，前部均倾；双胎中第一胎位臀位或横位或头浮未入盆者。（5）胎儿巨大,预测体重超过4500g。（6）胎儿窘迫。（7）胎儿特殊的畸形如联体双胎、双头畸形等。三、各产程监护与处理（一）第一产程第一产程指规律宫缩开始至宫口开全的过程。第一产程是产程中时间最长的阶段，初产妇评估需1112h；经产妇需6
12、8h。第一产程又分为两个时期：规律宫缩至宫口开大3cm称为潜伏期；宫口开大3cm至宫口开全为活跃期，需应用产程图进行产程的动态监护。1 .监护内容（1）子宫收缩。规律宫缩开始的时间即为临产时间。临产后宫缩开始时间持续时间短且弱，间歇时间较长。随着产程进展，宫缩持续时间渐长且强度增加。整个产程须连续定时观测子宫收缩的规律性、持续时间及强度、间歇时间。一般通过助产人员直接接触，或用电子胎心监护来判断宫缩情况。潜伏期宫缩每56min一次、持续2530s。活跃期早期可达每34min一次、持续3040s。活跃期末期可达12min一次、持续4060s。如果宫缩间隔时间长、持续时间短且强度不够，即表现为宫缩
13、乏力，则常是难产先兆，应提高警惕、注意监测。（2）宫口扩张及胎头下降宫口扩张：规律宫缩伴有宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张，随着产程进展，速度逐渐加快。潜伏期每24h宫口扩张ICnb此期胎头下降不明显。活跃期初产妇平均每小时宫口开大1.2cm,经产妇开大1.5cmo胎头下降：活跃期胎先露下降加速平均每小时下降0.86cm,活跃晚期（宫口开大6cm后）胎先露平均每小时下降lcm,经产妇平均每小时下降2cm。阴道检查：消毒外阴后进行。可直接检查宫颈管短缩程度、宫口扩张程度、有无宫颈水肿；确定胎方位；判定胎头下降程度，判断胎膜是否破裂；检查胎头颅骨、颅缝及水肿情况；进行骨盆内测量等。潜伏期每4h
14、检查一次；活跃期12h检查一次，如有产程异常应随时进行复查。产程图：产程图是临床上使用一种科学的、实用的产程监护方式。用产程图观察产程，方法简单、易行，只需要一张产程图表，可一目了然了解产程的经过，便于及时发现产程异常，及时对产程进行处理。A,产程图的构成与绘制：a.两个坐标与两条曲线。产程图由两个坐标构成：横坐标为时间，横坐标上行为产程进展时间（小时），下行为产程检查及处理的具体时间（X时X分）；纵坐标表示宫颈扩张的程度（CnI）和先露部下降的程度（cm）o在产程观察中，把每次肛查或阴道检查所得宫颈扩张及先露部高低的情况记录在产程图上，先露下降曲线以蓝色X表示，宫颈扩张曲线以红色O表示，绘成
15、两条曲线。b.警戒线与警戒区。以宫口扩张3cm为一点，预计4h开全为第二个点，连成一条直线为警戒线，与警戒线相距4h之处再画一条与之平行的斜线为异常线，警戒线和异常线之间构成警戒区。超过警戒线者大多需要处理，超过异常线者大多发生难产。通过对检查结果值的描绘，可以简单、明确地判断分娩可能发生的异常情况，便于及时处理。C.产程图表格下方记录检查时间、血压、宫缩、胎心及特殊发现（如羊水状况等）和重要处理（人工破膜、缩宫素静脉滴注、阴道助产、剖宫产）。d.注意事项：产程图“0”点，应该是产程开始的时间（即规律宫缩开始的时间，而不是开始绘制产程图的时间）。为避免假临产，产程图一般从宫口扩张23cm开始绘
16、制，图上应留出潜伏期的时段。B.产程图曲线有两种形式:交叉型和伴行型。a.交叉型产程图：常用。其特点为宫颈扩张曲线由左向右，自下而上绘制，先露部下降曲线由左向右，自上而下绘制。正常情况二曲线在产程中期（宫口开大56cm）交叉再分离，直到分娩结束。b.伴行型产程图：其特点为两条曲线走向一致，均自左向右，自下而上，随分娩进展而上升，两条线到达一个终点时胎儿娩出。这种图形反映分娩活动中宫颈扩张伴随胎先露不同程度下降的一般规律，即宫颈扩张越大，胎先露下降越低。伴行产程图便于对比两条曲线的关系，发现异常。（3）胎心。胎心监测是产程中极重要的监护指标。可采用直接听诊法，胎心应在宫缩间歇期听取。潜伏期应每隔12h听胎心
