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1、急危重症患者肠内营养输注技术规范【名词定义】肠内营养(enteralnutrition,EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。【适应证】1.意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。2 .吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。3 .上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。4 .高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平
2、衡者。5 .消化管痿：通常适用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、肠痿、胆痿、胰痿等。对低位小肠痿、结肠疹及空肠喂养的胃十二指肠痿效果最好。6 .术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。7 .炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、CrOhn病等。8 .短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。9,胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠IOCm以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等。10 .慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等。11 .器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多
3、脏器功能衰竭者。12 .某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等。13 .肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。【禁忌证】1.完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染。2 .严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻。3 ,短肠综合征早期。4 .高流量空肠痿。5,持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎。6,胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况。7 .急性胰腺炎初期。8 .3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。【目的】1 .供给细胞代谢所需要的能量与营养底物。2 .维持组织器官结构与功能。3 .通过营养素
4、的药理作用调理代谢紊乱。4 .调节免疫功能，增强机体抗病能力。【制度与依据】1.开展肠内营养时机的依据：2017年2月，欧洲危重病医学会(ESlCM)发布了危重患者早期肠内营养指南，指南主要目的是比较早期肠内营养，早期肠外营养和延迟肠内营养在危重患者的临床应用。共形成17条推荐意见赞成开始早期肠内营养，7条推荐意见支持延迟肠内营养。对如何准确评估肠内营养开始时间与延迟肠内营养的原因做了具体的表述。2 .肠内营养实施中的质控依据：重症患者早期实施肠内营养(EEN)的重要性已经被重症医学工作者认可，但在具体实施过程中仍面临应用时机选择、启动方式、途径选择及耐受性监测等诸多问题。为此，来自全国各地的
5、20余位专家根据证据推荐等级评估(GRADE)系统的原则，讨论并制定了重症患者早期肠内营养临床实践专家共识，最终形成了24条推荐意见，必将为重症医学工作者规范开展EEN支持治疗带来切实有效的帮助。【准备】1.用物准备：治疗单、一次性无菌治疗巾、一次性20ml注射器、无菌纱布、营养液、温开水、橡皮筋、别针、加温器、营养泵、鼻饲警示牌，检查用物的有效期，物品处于备用状态。3 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作。4 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。5 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【操作流程】1.素质准备服装整洁6 .评估1.评估患者的病情及配合程度2.评估患者腹部情况：腹胀、
6、腹痛、腹泻3.评估胃管在位情况（胃部听“气过水声”7 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手8 .准备用物治疗单、一次性无菌治疗巾、一次性20ml注射器、无菌纱布、营养液、温开水、橡皮筋、别针、加温器、营养泵、鼻饲警示牌9 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）10 体位准备1.根据患者病情给予半卧位2.可有效地防止反流，误吸的发生11 放置营养泵1.护士将肠内营养泵2.置于床头输液架上12 开启营养泵1.连接肠内营养泵电源线2.打开营养泵13 ,悬挂营养液1.进行患者信息核对2.将肠内营养液挂置输液架上14 .安装管路将管路安装于肠内营养泵凹槽内15 .排气进行机器内排气1
7、6 .悬挂警示牌警示牌悬挂要与营养液在同一个挂钩上17 .放置治疗巾手不触及无菌治疗巾内侧18 .打开接头纱布打开橡皮筋，暴露胃管接头处19 .放置无菌纱布打开无菌纱布放置于无菌治疗巾内20 .抽吸温开水抽吸温开水进行冲洗胃管21 .冲洗胃管温开水脉冲式冲洗胃管22 .连接管路将肠内营养泵管与胃管连接23 .固定肠内营养泵管与胃管管路接口处用无菌纱布包裹，并用橡皮筋固定，使用别针将管路固定予床单位上24 .调节速度根据患者的病情及胃肠道功能调节适当的速度25 .开启泵管确定输注速度，开启营养泵进行喂养26 .核对、宣教操作完成进行第三次核对开始喂养注意观察患者的反应告知喂养期间的相关注意点27
8、 .洗手、记录记录喂养时间、速度【注意事项】1.选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式。2.细心观察：对老人、儿童和体弱患者，滴注时要注意胃肠是否通畅，是否有胃潴留，以免引起食物反流，导致吸入性肺炎。3,适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30。仰卧位以防反流或误吸，输注结束后应维持此体位30分钟。4 .管道通畅：每次管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅。保证营养液合适温度，夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周，以提高液体的温度。5 .加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压
9、等症状，及体征。6,温度适宜：营养液温度为3742t,过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜。7 .渐增浓度：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度,以防止腹胀、腹泻等消化系症状出现；浓度可从5%开始，逐渐增加至25%,最高可达30%。8 .注意速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加,使消化管有个适应过程。危重患者或老年患者宜选用蠕动泵控制速度，速度最好控制在12015(lh不要均匀持续输入，应有间歇时间，给胃肠以休息；夜间患者入睡时最好停用。病情许可，可用重力滴注或注射器推注，推注每次以不超过25OmI为宜。推注时不宜过猛，以防反胃误吸或呕吐。9 .安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注
10、前应检查营养液是否变质。配好的营养液应放在4。C冰箱中保存，保存期不超过24小时。10 .防止便秘：长期使用不含食物纤维的营养制剂，很容易发生便秘。可选用含食物纤维营养制剂，增加粪便体积,或是给予短链脂肪酸，以增强结肠的运动功能。【前沿进展】临床实施肠内营养时应建立指标体系框架，包括影响肠内营养护理质量的护理结构指标，如人员的培训、制度流程的建立等，以及环节指标，重点是肠内营养前、中进行全面的评估和专业的护理，如对患者营养状态、病情的评估，喂养体位的安置，营养液的输注速度、浓度，以及每日输注量的调控，肠内营养管的护理，出现并发症的处理等，以有效预防和减少肠内营养并发症的发生，提高肠内营养效果。美国肠内肠外营养学会(ASPEN)临床指南也证实，营养评定是营养干预的基础，临床技能、资源的配置、可用性决定了实施临床营养的具体方法。此外，建立的肠内营养护理终末质量指标也十分关键，包括肠内营养并发症发生率、健康教育知晓率和肠内营养的效果。有效的指标监测体系能帮助临床护士更规范的管理肠内营养的实施，并且方便护士评价实施肠内营养护理后，患者所得到的综合护理效果，并能从患者角度来评价所得到的护理服务的结果质量。
