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1、外科肾出血临床分析及处理肾的血管n腹主动-肾动脉-叶间动脉-弓形动脉-小叶间动脉-入球动脉-肾小球毛细血管网-出球动脉-毛细血管网-小叶间静脉-弓形静脉-叶间静脉-肾静脉n肾的血供非常丰富，肾的血供非常丰富，1200ml/minn94%肾皮质，肾皮质，5-6%外髓，外髓，1%内髓内髓外科肾出血的临床发病情况n外伤性出血n肿瘤性出血n自发性出血n肾手术后出血感染性术后卧床休息不够凝血功能异常动脉血管损伤性n动静脉瘘n假性动脉瘤1、感染性出血特点及策略n特点：一般感染性出血多发生在术后5-7天以后，表现为尿液变清后再次出鲜红色血尿，考虑可能为肾内感染导致组织腐蚀，血管断端血栓脱落。n策略：复杂结石
2、病例，建议常规在未使用抗生素前进行尿培养+药敏，术后定期复查血常规、尿常规评估抗感染效果感染性积脓肾结石病例，建议肾造瘘引流后再行手术，降低感染风险。2、凝血功能异常n临床出血倾向的评估和止血药的选择纤维蛋白溶解过程亢进、血小板减少、毛细血管通透性增加、凝血因子缺乏术后失血、大量输库存血导致血小板、凝血因子、纤维蛋白原缺乏 慢性肾功能不全、尿毒症患者肾脏手术后易继发出血3、术后卧床休息n肾实质切开或PCN手术后，建议绝对卧床2周，静养1个月，避免重体力劳动3个月。n制动的时间及必要性，我们要充分的和患者及家属讲解清楚。4、动脉损伤性出血病情评估及策略n外科手术无可避免的会导致血管损伤，开放手术
3、可以行血管结扎、缝扎。PCN穿刺扩张的通道可以使用造瘘管压迫。n术中损伤动脉血管而导致的出血，在术后可以选择的止血方案并不多。不能缝，不在压迫位置的弓形动脉及以上级别动脉血管性出血，很难保守止血。术前的评估n术前仔细阅读静脉尿路造影片，PCN建议术前行肾CT平扫，确定最佳的进针路线n制定合适的手术计划，不能一期完成的复杂结石不必强求一次清理干净Brodel线线 术中操作nPCN尽量采用Brodel线线 附近穿刺n肾积水较少的病人术中要更加操作轻柔n开放手术要彻底止血，仔细检查nPCN扩张通道宁浅勿深，碎石尽量视野清晰，减少误伤n注意避免较大的弯转角度导致肾实质撕裂出血。必要时采用双通道，或者二期手术都是可选的方案 术后的观察和应对策略n肾造瘘管压迫止血n止血药的选择n介入栓塞止血的选择 （出血的速度、时间、量）n动静脉瘘n假性动脉瘤
