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1、腹腔镜保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤保留肾单位手术的历史n保留肾单位手术治疗肾癌有近一个世纪历史。n在肾脏肿瘤治疗中多用于良性肿瘤，对恶性肿瘤的应用往往限于孤独肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的患者。n因其疗效不佳而较少应用。n保留肾单位手术临床应用增多 肿瘤的早期发现：60%无意中发现；10在70年代 早期肿瘤的生物学特性：体积小4cm；生长慢 0.35cm/年；转移能力低；治疗效果：415行根治性肾切除的患者对侧仍会发 生肿瘤；临床实践证明，保留肾单位手术治 疗早期恶性肿瘤，十年生存率与根治性肾切 除相当保留肾单位手术的现状保留肾单位手术的现状n与腹腔镜技术的结合 以最小的创伤达到完全切除局部病
2、灶的目的 最大程度保存患肾功能n腹腔镜保留肾单位手术 较多开展的术式：肿瘤剜出术；肾部分切除术手术适应证n直径5cm的肾脏良性肿瘤n单侧肾恶性肿瘤，分化较好，瘤体直径3cm，位置表浅者n孤独肾恶性肿瘤，位于肾的一极，瘤体直径5cm者n双侧肾恶性肿瘤，一侧性根治性肾切除，肿瘤小的一侧行肾部分切除术n一侧肾肿瘤，对侧肾功能不全 手术禁忌证n肿瘤有局部或远处转移者n肿瘤较大，广泛侵犯肾实质，行肾部分切除术后残留肾组织不能维持生命者n有严重出血倾向或其它腹腔镜手术禁忌症者v经腹膜途径v经腹膜后途径手术入路手术方法（以后腹腔途径为例）n术前留置双J管n气管插管全麻 n健侧卧位，腰部垫高n手术开始留置双J
3、输尿管导管n截石位，膀胱镜下留置患侧输尿管导管穿刺套管位置nA点：腋后线肋缘下nB点：腋前线肋缘下nC点：腋中线髂棘上nD点：腋后线髂棘上后腹腔气腹制备nA点：腋后线肋缘下切开皮肤约1.5cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入并分离腹膜后间隙，经该切口放入spacemaker，充水或空气500800ml,扩张腹膜后间隙，建立后腹腔。套管置入方法和位置n 从A点伸食指入后腹腔，在手指引导下分别在B点、C点穿刺，置入套管。在A点置入10mm套管，缝合密闭切口。游离出肾动脉后，在D点另置入一个10mm套管。n经C点放入监视镜，充盈CO2。其余两套管置入相应的腔内操作器械，根据操作需要，监视镜交替通
4、过A点和B 点两套管观察。套管置入方法和位置后腹腔气腹制备控制肾蒂血管n沿腰大肌表面，肾脂肪囊外解剖游离肾动脉。血管束带穿绕控制肾动脉，但暂时不阻断肾动脉，留置备用。肾静脉不用游离。显露肿瘤n根据手术部位切开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀钝性和锐性分离肾实质与肾周脂肪间隙，所有粘连用超声刀切割，充分显露手术部位肾脏。n用超声刀切除肾脏小肿瘤。切除肾脏肿瘤切除肾脏肿瘤n疑为恶性肿瘤时，距瘤体边缘约0.5 cm以上，从正常肾实质切割n明确是良性肿瘤，则紧贴肾包膜进行切割分离止血与缝合肾脏创面n创面渗血用超声刀、PK刀或双极电凝止血。n弓状血管和叶间血管出血可用超声刀、PK刀、钛夹或腔内缝
5、合控制。n必要时短暂控制肾动脉以助清理手术视野和止血n如集尿系统切开，需腔内缝合闭合。n肾实质创面用止血纱布填压后用2-0微荞线缝合固定。止血与缝合肾脏创面手术切除标本n男性19例，女性13例。n年龄3962岁，平均53岁。n肿瘤直径1.54，平均2.6。n局限性肾癌21例、肾血管平滑肌脂肪瘤11例，21例恶性肿瘤直径均小于2.5 cm。近期临床资料（32例）n平均手术时间为87min（55 110min）。n平均出血量55ml（20120 ml）。n平均术后住院时间为6.5d（57d）。n无围术期并发症，无中转开放。近期临床资料（32例）n21例肾癌患者已平均随访13个月（320月），无局部
6、复发随 访A：术前：术前CT平扫显示左肾上极局灶性稍低密度灶，局平扫显示左肾上极局灶性稍低密度灶，局部隆起，边界不清。部隆起，边界不清。B：术前：术前CT增强显示在皮髓质交界增强显示在皮髓质交界期，正常肾皮质明显强化，病灶轻度强化，边界清。期，正常肾皮质明显强化，病灶轻度强化，边界清。术前CT片（小肾癌）术后CT片（术后6个月）C：CT平扫显示左肾上极局部轮廓欠光整，肾实质中可平扫显示左肾上极局部轮廓欠光整，肾实质中可见金属影（钛夹）。见金属影（钛夹）。D：术后肾脏：术后肾脏CT增强显示左肾上极增强显示左肾上极原肿瘤消失，局部皮质缺损，其余肾显示正常。原肿瘤消失，局部皮质缺损，其余肾显示正常。
7、n是否阻断肾蒂n肾创面的切割止血n集合系统的封闭n手术切缘（对恶性肿瘤）手术技术要点n完全阻断肾蒂血管（热缺血技术）经腹腔途径：用Satinsky钳整块夹闭肾动静脉 腹膜后途径：用Bulldog钳分别夹闭肾动静脉或 仅夹闭肾动脉 热缺血时间一般控制在30分钟以内 优势：减少出血，术野好，有助于切除肿瘤 有时间限制，对腔内操作技术要求高，有可能损害肾功能是否阻断肾蒂？n完全阻断肾蒂血管（冷缺血技术）在使用上述控制肾血管技术的同时，使用局部降温措施，如经输尿管逆行插管向肾盂持续灌注冷生理盐水，或将肾脏装入专用的有冰霄的袋内等等 实施比较困难，报道的不多是否阻断肾蒂n只游离肾动脉。n用一个自制的血管
8、束带绕过肾动脉，末端穿过肛管，经套管引出体外。n无需常规控制肾动脉，有较大出血时，可收紧血管束带，减少肾动脉血供，达到改善术野的目的，一般也不需要完全阻断动脉血流。同时尽快清理创面止血。我们的方法和体会n用于腹腔镜手术止血和或切割的能量源 超声刀（Harmonic scapel）双极电凝（Bipolar Coagulator）微波（Microwave tissue coagulator）射频（Radiofrequency coagulation）激光（Laser）TissueLink PK刀等肾创面的切割止血n对于上述各种器械的止血效果各家评价不尽相同,尚无公认的最佳选择。n目前我们仅试用超声
9、刀、PK刀和双极电凝。我们在切割肾实质时将超声刀发生器调至2-3档，这样切割的同时止血效果更加稳妥，创面渗血较少，可保持术野清晰。PK刀和双极电凝在止血效果上要优于超声刀。n一般最好准备两种或两种以上工具。我们的方法和体会集合系统的封闭n尽量不要损伤集尿系统，尤其是对肾脏良性肿瘤。n若发生损伤，须用腔内缝合打结技术封闭残端，避免漏尿。并静脉推注美蓝和速尿检查有无漏尿。n也有报道采用Firbin Glue、间二苯酚甲醛明胶等覆盖材料来封闭集合系统。n术后良好的集合系统引流也是防止术后漏尿的关键。n肾部分切除术后局部复发多与肿瘤具多中心微病灶、肿瘤假包膜不完整或肿瘤向实质浸润有关。n因此如怀疑为恶性的肿瘤，要从距肿瘤边界至少5mm以上的正常肾实质切割。n对非外生性生长的肿瘤，为明确切除范围，可用特制的腔内超声探头帮助定位。n若术中发现肿瘤边界不清，可在肿瘤切除后对残留的肾床取活检快速冰冻切片，以决定是否行腹腔镜根治性肾切除。手术切缘（对恶性肿瘤）
