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1、高血压的药物治疗高血压的药物治疗Medication of HypertensionMedication of Hypertension成都五院心内科 黄禄勇123 明确血压水平明确血压水平 鉴别继发性高血压鉴别继发性高血压 评估总体心血管危险：评估总体心血管危险：其它危险因素其它危险因素 亚临床器官损害亚临床器官损害 并存疾病或伴随的临床情况并存疾病或伴随的临床情况 治疗目标治疗目标药物治疗时机药物治疗时机药物选择药物选择 概念概念 原发性高血压（原发性高血压（primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现的综合征。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重
2、要器官例如心、脑、肾的结构和功能，最后导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。概念概念 高血压的定义：高血压的诊断：非同日3次测量血压，血压140 mm Hg和（或）90 mm Hg可诊断为高血压。非同日3次，一般是指间隔2周测量1次，不 是指今日，明日，后日的非同日 同时又分为1，2，3，级。中国国情和高血压流行病学特点中国国情和高血压流行病学特点 发展中国家，经济发展不平衡发展中国家，经济发展不平衡 我国每年新增高血压我国每年新增高血压1000万，万，现患现患2亿高血压，亿高血压，90%应在基层就诊；应在基层就诊；90%血压未控制血压未控制 我国是脑卒中高发地区；治疗
3、高血压的主要目标是我国是脑卒中高发地区；治疗高血压的主要目标是 预防脑卒中预防脑卒中 我国为高盐饮食人群我国为高盐饮食人群(每人每日每人每日12克盐克盐)我国我国2亿高血压患者应就诊区域分布亿高血压患者应就诊区域分布 90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层基层(社区和乡村社区和乡村)是高血压防治的主战场是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军 我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平 明确血压水平明确血压水平 鉴别继发性高血压鉴别继发性高血压 评估总体心血管危险：评估总体心血管危险：其它危险因素其它危险因素 亚临床器官损害亚临床器官损害 并存
4、疾病或伴随的临床情况并存疾病或伴随的临床情况 血压水平的定义和分类European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.分类分类理想理想正常正常正常高值正常高值1 级高血压级高血压(轻度轻度)2 级高血压级高血压(中度中度)3 级高血压级高血压(重度重度)单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压收缩压收缩压120120-129130-139140-159160-179180140和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和舒张压舒张压8080-8485-8990-99100-109110 55岁；女性岁；女性 65
5、岁岁)吸烟吸烟 血脂异常血脂异常-总胆固醇水平总胆固醇水平 5.0 mmol/l(190 mg/dl)或：或：LDL-C 3.0 mmol/l(115 mg/dl)或：或：HDL-C：男性：男性 1.0 mmol/l(40 mg/dl)，女性，女性 1.7 mmol/l(150 mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：5.66.9 mmol/L(102125 mg/dl)腹型肥胖腹型肥胖 腰围腰围 102 cm(男性男性)，88 cm(女性女性)早发早发CVD家族史家族史(发病年龄：男性发病年龄：男性 55岁；女性岁；女性 160 mmHg 而而DBP较低较低(1g/1g/天：天：125/75mmHg
6、125/75mmHg）指南首次提出：以下患者血压也应降至指南首次提出：以下患者血压也应降至130/80mmHg130/80mmHg以下以下-脑卒中脑卒中-心肌梗塞心肌梗塞-周围血管疾病周围血管疾病-高血压分层高危、极高危患者高血压分层高危、极高危患者 （心血管高危人群，（心血管高危人群，1010年年CVCV危险危险10%10%）2007 ESH/ESC高血压指南高血压指南强化降压可能增加冠心病风险强化降压可能增加冠心病风险 我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。JAMA 2009;302(10):1047-10482009 ESH200
7、9 ESH更新高血压管理指南更新高血压管理指南 治疗目标 无论总体心血管风险水平如何，所有高血压患者的降无论总体心血管风险水平如何，所有高血压患者的降压治疗目标应为压治疗目标应为SBP140 mmHg且且DBP90 mmHg。尚无随机临床研究证实，将老年高血压患者尚无随机临床研究证实，将老年高血压患者SBP降至降至140 mmHg以下有获益的可能性。以下有获益的可能性。既往指南建议，将心血管风险极高危或糖尿病患者的既往指南建议，将心血管风险极高危或糖尿病患者的SBP降至降至130 mmHg以下可能是明智的，但试验证据并不以下可能是明智的，但试验证据并不一致。尚无随机研究证实将糖尿病患者的一致。
8、尚无随机研究证实将糖尿病患者的SBP降至降至130 mmHg以下可使患者获益，关于将具有心血管事件史的人以下可使患者获益，关于将具有心血管事件史的人群群SBP降至降至130 mmHg以下的研究结论亦不一致。以下的研究结论亦不一致。有研究数据提示，将血压降至有研究数据提示，将血压降至120/75 mmHg可进一步可进一步降低心血管事件发生率，降低心血管事件发生率，尽管降低血压的额外益处相对较尽管降低血压的额外益处相对较小，但降低血压对靶器官损害有一定益处。小，但降低血压对靶器官损害有一定益处。除非患者存在除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/75
9、 mmHg时，时，可能不会发生可能不会发生J形曲线现象。形曲线现象。高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险管病发病及死亡风险目标血压目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下以下老年高血压患者的收缩压降至老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下？（需要讨论确定）以下？（需要讨论确定）如能耐受，所有患者的血压还可进一
10、步降低。但冠心病或如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病或高龄患者高龄患者DBP一般一般不低于不低于60-70mmHg在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况适当处理病人同时存在的各种临床情况2009年基层版中国高血压防治指南 治疗目标治疗目标药物治疗时机药物治疗时机药物选择药物选择 SBP和和DBP的水平的水平 总体心血管危险总体心血管危险 尽管缺乏研究证据，但似乎有理由建议，对于尽管缺乏研究证据，但似乎有理由建议，对于低危或中危低危或中危的的1级高血压级高血压患者，应在生活方式改
11、善期后启动药物治疗。患者，应在生活方式改善期后启动药物治疗。对于对于23级高血压患者或高危级高血压患者或高危1级高血压患者级高血压患者，应立即开，应立即开始药物治疗。始药物治疗。对于无糖尿病或心血管病病史的正常血压高值人群，对于无糖尿病或心血管病病史的正常血压高值人群，尚无研究证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压尚无研究证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压发生。发生。目前前瞻性研究证据目前前瞻性研究证据不支持血压处于正常高值的糖尿不支持血压处于正常高值的糖尿病患者接受降压药物治疗，但对于已存在亚临床靶器官损病患者接受降压药物治疗，但对于已存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿
12、或蛋白尿）的患者，或可谨害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，或可谨慎对其进行治疗慎对其进行治疗。具有心血管病病史但血压正常者是否应接受降压药物具有心血管病病史但血压正常者是否应接受降压药物治疗，目前研究证据尚存在争议，有待进一步研究。治疗，目前研究证据尚存在争议，有待进一步研究。2009 ESH更新高血压管理指南更新高血压管理指南 经随访观察后，一般高血压的血压水平经随访观察后，一般高血压的血压水平140/90 mm Hg，高危患者血压水平高危患者血压水平130/85 mm Hg即开始即开始药物治疗。药物治疗。2009年基层版年基层版中国高血压防治指南中国高血压防治指南 治疗目标治疗目
13、标治疗时机治疗时机药物选择药物选择 常用降压药：钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂以上以上5类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。治疗的选择药物。另外：另外：交感神经抑制剂：利血平，可乐定交感神经抑制剂：利血平，可乐定,a1受体阻滞剂：特拉唑嗪，等受体阻
14、滞剂：特拉唑嗪，等,直接血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠直接血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠 直接肾素抑制剂直接肾素抑制剂是近期应用于临床的唯一一类新型降压药是近期应用于临床的唯一一类新型降压药物。物。还有几类新型降压药物尚处于早期研究阶段，其中，还有几类新型降压药物尚处于早期研究阶段，其中，选择选择性内皮素受体拮抗剂性内皮素受体拮抗剂可能会改善顽固性高血压患者的血压可能会改善顽固性高血压患者的血压控制率。控制率。各降压药物作用特点各降压药物作用特点A.A.利尿剂：利尿剂：常用噻嗪类（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米），保钾利尿剂（螺内酯），吲达帕胺类利尿剂。通过排钠、减少血容量、降低血管外周阻力而降压。
15、可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。B.-受体阻滞剂受体阻滞剂：作用机制尚未完全明了，可能与抑制中枢及周围的RAAS系统以及血流动力学自动调节有关。可使心排血量降低，抑制肾素释放。特别适用于心率较快、合并心绞痛者。如：美托洛尔、比索洛尔等 主要副作用是：心动过缓，加重心衰，加重气道阻力、影响生活质量等。各降压药物作用特点各降压药物作用特点C.CCB：最常使用，包括二氢吡啶类及非二氢吡啶类，分长效和短效制剂。主要是通过阻滞细胞外Ca2+进入血管平滑肌细胞，降低血管阻力。适用于老年人，合并糖尿病，冠心病的患者。如：尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、副作用有心率增快、面部潮红、头疼、下肢水
16、肿，对心力衰竭者慎用。各降压药物作用特点各降压药物作用特点D.ACEI：作用机制：抑制ACE血管紧张素，抑制缓激肽酶缓激肽。起效慢，降压作用稍弱。适用于合并心脏病，心衰，糖尿病，肾病冠心病，心梗后等患者。为降压基础用药。如：卡托普利、贝纳普利、培哚普利等 不良反应：刺激性干咳，血管性水肿，肾功不全者慎用。各降压药物作用特点各降压药物作用特点E.ARB：作用机制：阻断血管紧张素II受体AT1，有效阻断紧张素II的水钠储溜、血管收缩和组织重构作用。作用特点与ACEI相似。避免了ACEI咳嗽的不良反应。如：厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦等各降压药物作用特点各降压药物作用特点高血压药物选择指南高血压药物选择指南种类种类 适应症适应症 禁忌症禁忌症 不定因素不定因素利尿药利尿药心衰心衰 痛风痛风 糖尿病糖尿病 老年老年 肾功能不全肾功能不全 高脂血症高脂血症 收缩期收缩期THN THN （螺内酯）（螺内酯）妊娠妊娠 黑人病人黑人病人 性活跃男性性活跃男性 阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛哮喘哮喘COPDCOPD高甘油三脂血症高甘油三脂血症 心肌梗塞后心肌梗塞后 外周外周 血管病血管病 糖尿病糖尿病 快速心率快
