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1、髋关节手术时部位麻醉优于全身麻醉吗？循证医学相关证据背景髋关节手术是一种常见手术，美国每年约有30万例全髋置换手术，30万例股骨颈骨折外科矫正术。围术期并发症包括感染、骨水泥植入综合征、肺栓塞、心肌梗死及死亡。全髋成形术的死亡率约为0.15%，其中ASA分级大于级、高龄、有呼吸循环系统疾病史、股骨骨折的患者死亡率较高。临床选择n髋关节手术的麻醉方式有以下几种：1.全身麻醉2.脊麻3.硬膜外麻醉4.全身麻醉联合硬膜外麻醉5.股神经联合坐骨神经阻滞文献循证n自从1911年，George报道在高危患者采用部位麻醉的临床结局更好以后，有关于部位麻醉是否优于全身麻醉，一直没有定论。此外关于术中采用何种麻
2、醉方法更好的争论往往忽略了另一个问题，即部位麻醉在术后镇痛方面更具有优势。文献循证n目前，有证据显示，与全身麻醉相比，部位麻醉可以降低围术期并发症发生率。Perka及其同事在一项前瞻性对照研究中发现，全身麻醉是膝关节成形术中非手术并发症的一个主要因素。Rodgers及其同事综述了141篇比较部位麻醉或全身麻醉的随机对照临床研究，总计9559例患者，发现部位麻醉可以降低深静脉血栓、肺栓塞、失血、呼吸系统并发症及死亡的发生。与全身麻醉相比，部位麻醉的死亡率下降了三分之一。文献循证nMauermann及其同事针对麻醉选择是否会影响择期全髋置换术的临床结局，荟萃分析了截止2005年8月之前发表的文献。
3、其中5项研究的汇总结果显示，椎管内麻醉能显著降低（影像学诊断的）深静脉血栓或肺栓塞的发生率。同时，椎管内麻醉可缩短手术时间约7.1分钟，减少术中失血量约275ml。此外，来自其中另外3项研究的汇总结果显示，在全髋关节置换术接受椎管内麻醉患者的输血率较低。髋关节手术中部位麻醉的应用n由于全身性骨关节炎或类风湿关节炎累及颈椎，择期性关节成形术的患者通常合并困难气道。这类患者如需全身麻醉，应该采用纤维支气管镜辅助清醒插管法。而部位麻醉可避免气道操作，同时患者清醒有利于最安全、最舒适的体位。髋关节手术中部位麻醉的应用n全身麻醉对呼吸系统有多方面的作用，可导致分流、死腔增大、通气/血流比失调、肺不张等。
4、而椎管内麻醉不影响呼吸道的保护性机制，保留膈肌功能，不会诱发非生理性的通气/血流模式。部位麻醉时由于腹肌和肋间肌肌力的丧失，最大肺活量和自主呼气能力会下降，但通常不足以引起低氧血症。髋关节手术中部位麻醉的应用n由于部位麻醉减少儿茶酚胺应激引起的心肌缺血（心动过速、高血压），心脏临床转归应优于全身麻醉。然而，目前还缺乏确切的临床证据。作者单位所有髋关节成形术患者均采用部位麻醉，术后心脏事件的发生率约为3%，明显低于其他研究的发生率（约8%）。然而，该组患者在术后最易发生不良心脏事件的时期，均采用了术后硬膜外镇痛。髋关节手术中部位麻醉的应用n手术会诱发高凝状态，部位麻醉能改善这种状态，全身麻醉则不
5、能。一项针对股骨颈骨折修复术的荟萃分析显示，全身麻醉组深静脉血栓的发生率几乎高于部位麻醉组4倍。肺栓塞是髋关节成形术的首要致死原因，现有证据显示，部位麻醉可降低该类死亡率。髋关节手术中部位麻醉的应用n髋关节手术中可能发生大量失血，有报道髋关节成形术中失血量可达5001800ml。有几项研究显示，部位麻醉可减少术中失血量。作者医院，采用控制性降压部位麻醉，平均动脉压维持在5065mmHg，术中失血量可减少到300ml以下。作者推荐n髋关节手术首选部位麻醉，除下列禁忌外：凝血功能异常、主动脉瓣狭窄、有症状的特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS亦称为肥厚梗阻型心肌病）、强直性脊柱炎以及曾行脊柱融合术
6、的患者。我们则倾向采用脊麻硬膜外联合麻醉，手术时间短于2小时者使用单纯的1.5%甲哌卡因，时间较长者采用0.5%布比卡因。作者推荐n行全髋关节成形术者应进行有创动脉压监测（大多不用校译者注）。有严重并发症者、病理性骨折修复术者或重复髋关节置换术者，还应进行中心静脉置管，以应对严重的急性血流动力学紊乱。对有骨水泥植入综合征高危因素的患者是否需要置入肺动脉导管尚有不同看法。作者推荐n控制性降压可以通过调整硬膜外局麻药的剂量来实现。为避免心动过缓和严重的低血压，静滴肾上腺素使平均动脉压维持在预期水平（5065mmHg）（不适用于围术期心脏并发症高危患者校译者注）。作者推荐n硬膜外导管可用于术后患者自控镇痛，采用0.06%布比卡因及10g/ml氢吗啡酮。该配方能够有效镇痛，同时不影响物理治疗和患者的活动。作者推荐n通常使用阿司匹林预防深静脉血栓；然而，对于高危患者或高危手术，应使用法华林或低分子肝素。应在法华林给药后2天（有保守的在24小时内拔管校译者注）或低分子肝素给药前2小时拔除硬膜外导管。谢谢大家！Thanks a lot!
