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1、1 第第28章章 抗心绞痛药抗心绞痛药 (antianginal drugs)第一节第一节 概述概述 (introduction)第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类(nitrates)硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)第三节第三节 -受体阻断受体阻断药药(-blockers)普萘洛普萘洛尔尔(Propranolol)第四节第四节 钙拮抗药钙拮抗药(Ca-antagonists)2第一节第一节 概述概述v什么是心绞痛？什么是心绞痛？冠心病的常见症状冠心病的常见症状病理基础病理基础是心肌组织缺血缺氧是心肌组织缺血缺氧急性发作时病人胸骨下压迫性疼痛，并放射到急性发作时病人胸骨下压迫性疼痛，并
2、放射到左上肢左上肢3 一、心绞痛分类心绞痛分类v稳定型稳定型（典型）：（典型）：多由运动、劳累和情绪激动多由运动、劳累和情绪激动 引起引起v不稳定型不稳定型：多与冠状动脉硬化、血小板聚集、：多与冠状动脉硬化、血小板聚集、血栓形成有关血栓形成有关v变异型变异型：由冠脉痉挛引起，常在夜间和休息时发作：由冠脉痉挛引起，常在夜间和休息时发作4v发病原因发病原因 冠脉血管病变：冠状动脉硬化冠脉血管病变：冠状动脉硬化 栓塞栓塞 血流血流剧烈运动或情绪激动剧烈运动或情绪激动心肌耗氧心肌耗氧量量缺血、缺氧缺血、缺氧时，代谢产物（乳酸、丙酮酸等）时，代谢产物（乳酸、丙酮酸等）在心肌细胞中积累在心肌细胞中积累 刺
3、激感觉神经刺激感觉神经 产生痛觉产生痛觉6v心肌耗氧方面因素心肌耗氧方面因素心肌收缩力心肌收缩力心率心率心室壁张力心室壁张力v心肌供氧方面因素心肌供氧方面因素冠脉血流冠脉血流侧枝循环（侧枝循环（健康人休息时关闭健康人休息时关闭）二、影响心肌耗氧与供氧的因素二、影响心肌耗氧与供氧的因素7供给心肌血液的供给心肌血液的冠状动脉冠状动脉和和侧枝循环侧枝循环冠状冠状动脉动脉侧枝侧枝循环循环8健康人和冠脉硬化病人的冠脉血流比较健康人和冠脉硬化病人的冠脉血流比较休息时休息时侧枝关闭侧枝关闭运动时运动时侧枝开放侧枝开放健康人健康人 冠心病患者冠心病患者运动时运动时侧枝无法侧枝无法开放更大开放更大休息时休息时侧
4、枝开放侧枝开放9三、抗心绞痛药作用机制三、抗心绞痛药作用机制v减少耗氧量减少耗氧量v增加供氧量增加供氧量v抗血小板聚集、抗血栓形成抗血小板聚集、抗血栓形成10四、抗心绞痛药分类四、抗心绞痛药分类1.硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油2.-受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔3.钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓11第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 (nitrates)硝酸甘油硝酸甘油12 硝酸酯类硝酸酯类扩张血管平滑肌扩张血管平滑肌的作用机制的作用机制硝酸酯类药物硝酸酯类药物 产生产生NO 激活鸟苷酸激活鸟苷酸环化酶环化酶 cGMP 激活激
5、活cGMP依赖依赖性蛋白激酶性蛋白激酶 减少减少细胞内细胞内Ca 2+释放和释放和细胞外细胞外Ca 2+内流内流胞内胞内Ca 2+肌肌球蛋白轻链去磷酸化球蛋白轻链去磷酸化 平滑肌舒张平滑肌舒张13硝酸酯类扩张硝酸酯类扩张血管平滑肌血管平滑肌的作用机制的作用机制14 Pharmacological actions基本作用：扩张血管平滑肌基本作用：扩张血管平滑肌1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量扩张静脉血管扩张静脉血管减少回心血量减少回心血量心室容积缩心室容积缩小小心室壁张力心室壁张力 心肌耗氧量心肌耗氧量15 Pharmacological actions2、扩张冠状动脉，增加缺血区血流灌注、扩
6、张冠状动脉，增加缺血区血流灌注硝酸甘油特点硝酸甘油特点：选择性选择性扩张较大的心外膜血管，扩张较大的心外膜血管，而对阻力血管的舒张作用较弱而对阻力血管的舒张作用较弱 冠脉狭窄冠脉狭窄时，缺血区因代谢产物累积而处于舒时，缺血区因代谢产物累积而处于舒张状态；相对而言，非缺血区张状态；相对而言，非缺血区血管阻力较大血管阻力较大 （即正常区域即正常区域）总的结果：总的结果：硝酸甘油硝酸甘油使使血液流向缺血区域血液流向缺血区域（见图）（见图）阻力较大阻力较大阻力较小阻力较小缺血区因代谢缺血区因代谢产物累积而处产物累积而处于舒张状态于舒张状态(正常区域正常区域)(正常区域正常区域)17 Pharmacol
7、ogical actions3、保护缺血心肌细胞，减轻损伤、保护缺血心肌细胞，减轻损伤释放释放NO，促进内源性，促进内源性PGI2等释放，保护心等释放，保护心肌细胞肌细胞4、抑制血小板聚集和黏附，抗血栓形成、抑制血小板聚集和黏附，抗血栓形成NO具有此作用具有此作用18硝酸甘油硝酸甘油Pharmacokineticsv口服后肝脏首过效应大，生物利用度口服后肝脏首过效应大，生物利用度 10%，故不宜口服。，故不宜口服。v舌下含服舌下含服，吸收迅速，吸收迅速，2-3min起效，作起效，作用时间用时间20-30min。v也可也可经皮给药经皮给药硝酸甘油贴片，用于预防硝酸甘油贴片，用于预防19Clini
8、cal usesv各种类型心绞痛各种类型心绞痛舌下含服舌下含服缓解急性心绞痛发作缓解急性心绞痛发作透皮贴剂透皮贴剂用于预防用于预防v急性心肌梗塞急性心肌梗塞静脉给药静脉给药降低心肌耗氧量，增加缺血降低心肌耗氧量，增加缺血 区供血区供血缩小梗死范围缩小梗死范围v充血性心力衰竭充血性心力衰竭因其可以减少回心血量因其可以减少回心血量20Adverse reactionsv常见头痛常见头痛：头部血管扩张引起头部血管扩张引起v体位性低血压体位性低血压：直立时下肢血管扩张引起直立时下肢血管扩张引起v连续使用易产生耐受性连续使用易产生耐受性连续使用连续使用2周后，应停药周后，应停药1周周不同类的硝酸酯之间有
9、交叉耐受性不同类的硝酸酯之间有交叉耐受性21，受体分布部位及作用受体分布部位及作用 皮肤血管、粘膜血管皮肤血管、粘膜血管(激动激动 1 收缩收缩)肾血管肾血管(激动激动 1 收缩收缩)-突触前膜突触前膜(激动激动 2 负反馈负反馈)-心肌细胞心肌细胞(激动激动 1 兴奋兴奋)冠脉血管、骨胳肌血管冠脉血管、骨胳肌血管(激动激动 2扩张扩张)支气管平滑肌细胞支气管平滑肌细胞(激动激动 2扩张扩张)2 1 2 1 22第三节第三节 受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔Mechanism and Pharmacological actionsv阻断阻断2受体受体l阻断阻断2受体受体,使使非缺血区非缺血
10、区（正常区（正常区域域）冠脉血管收）冠脉血管收缩缩l相反相反，缺血区缺血区冠脉血管受代冠脉血管受代谢产物刺激谢产物刺激血管代血管代偿性扩张偿性扩张总的结果：总的结果：血液血液流向流向代偿性扩张的代偿性扩张的缺血区缺血区23v阻断阻断1受体受体抑制心脏活动抑制心脏活动 心肌耗氧量心肌耗氧量 v阻断阻断受体受体改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧量善糖代谢，减少耗氧量24Clinical uses and features1、治疗、治疗稳定型稳定型及及不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛可减少发作次数和严重性，但不能消除急性发作可减少发作次数和严重
11、性，但不能消除急性发作对伴有对伴有高血压高血压和和心律失常心律失常患者尤为适宜患者尤为适宜2、对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围、对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围253、不适用不适用于冠脉痉挛诱发的于冠脉痉挛诱发的变异型变异型心绞痛心绞痛因为因为受体受体被阻断，被阻断，受体占优势，更易导致受体占优势，更易导致冠脉收冠脉收缩。缩。4、久用后停药时应、久用后停药时应逐渐减量逐渐减量，否则会加剧心，否则会加剧心绞痛发作，甚至导致心肌梗塞绞痛发作，甚至导致心肌梗塞 26第四节第四节 钙拮抗药钙拮抗药什么是兴奋什么是兴奋收缩耦联？收缩耦联？心肌细胞在受到刺激后兴奋，细胞膜上产心肌细胞在受到刺激后兴奋，细胞
12、膜上产生动作电位，膜上的生动作电位，膜上的Ca2+通道打开，胞外通道打开，胞外大量大量Ca2+流入细胞内，引起肌细胞流入细胞内，引起肌细胞收缩收缩。Mechanism 钙拮抗药钙拮抗药：能选择性地阻滞细胞膜上的能选择性地阻滞细胞膜上的L型型Ca2+通道，阻止通道，阻止Ca2+进入胞内进入胞内，减少胞内，减少胞内Ca2+浓度，从而影响细胞收缩功能。浓度，从而影响细胞收缩功能。钙拮抗药钙拮抗药 阻止阻止Ca2+进入细胞，使肌细胞进入细胞，使肌细胞无无法收缩，导致兴奋法收缩，导致兴奋收缩收缩脱脱耦联。耦联。28Pharmacological actions1、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌细胞
13、内降低心肌细胞内Ca2+浓度浓度 抑制心肌细胞收抑制心肌细胞收缩缩 心肌耗氧量心肌耗氧量2、增加冠脉流量、增加冠脉流量抑制抑制Ca2+内流内流平滑肌舒张平滑肌舒张 解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛 增加冠脉流量增加冠脉流量 缺血区供血供氧量缺血区供血供氧量29Pharmacological actions3、保护缺血心肌细胞、保护缺血心肌细胞防止缺血心肌细胞防止缺血心肌细胞Ca2+超载超载 避免心肌坏死避免心肌坏死4、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集降低血小板内降低血小板内Ca2+浓度浓度抑制血小板聚集抑制血小板聚集30Clinical usesv对对变异型变异型心绞痛最为有效心绞痛最为有效v对对稳定型
14、稳定型及及不稳定型不稳定型心绞痛也有效心绞痛也有效不稳定型不稳定型心绞痛与血小板粘附、聚集，冠状心绞痛与血小板粘附、聚集，冠状动脉血流减少有关。动脉血流减少有关。v治疗急性心肌梗塞，缩小梗塞面积治疗急性心肌梗塞，缩小梗塞面积急性心肌梗塞急性心肌梗塞：动脉粥样硬化斑块破裂，局动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致31钙拮钙拮抗药的代表药抗药的代表药v 硝苯地平硝苯地平对变异型心绞痛最有效，对伴有高血压的患者对变异型心绞痛最有效，对伴有高血压的患者尤为适用尤为适用v维拉帕米维拉帕米对稳定型心绞痛有效，对稳定型心绞痛有效，疗效疗效近似普萘洛尔，近似普萘洛
15、尔，故故对伴有心衰、房室传导阻滞的患者禁用对伴有心衰、房室传导阻滞的患者禁用v地尔硫卓地尔硫卓对稳定型、不稳定型、变异型心绞痛都适用，对稳定型、不稳定型、变异型心绞痛都适用，作用强度介于上述两药之间作用强度介于上述两药之间32三类三类钙拮抗药钙拮抗药临床应用特点比较临床应用特点比较硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓以扩血管为主以扩血管为主直接作用于心脏，引直接作用于心脏，引起心率轻度减慢起心率轻度减慢直接作用于心脏直接作用于心脏(略略弱弱)，选择性扩张冠脉，选择性扩张冠脉主要用于主要用于变异型变异型心绞心绞痛痛用于用于稳定稳定及及不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛主要用于冠脉痉挛引主要
16、用于冠脉痉挛引起的起的变异型心绞痛变异型心绞痛对伴有高血压的患者对伴有高血压的患者尤为适用尤为适用特别适用于心律失常特别适用于心律失常患者患者对伴有心力衰竭或房对伴有心力衰竭或房室传导阻滞的心绞痛室传导阻滞的心绞痛患者禁用患者禁用对伴有心力衰竭、窦对伴有心力衰竭、窦性心动过缓或房室传性心动过缓或房室传导阻滞的患者慎用导阻滞的患者慎用33三类三类抗心绞痛抗心绞痛药物临床应用特点比较药物临床应用特点比较硝酸酯类硝酸酯类-受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药治疗和预防治疗和预防各种类型各种类型心绞痛心绞痛治疗治疗稳定稳定及及不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛对对变异型变异型心绞痛最为心绞痛最为有效有效对兼有对兼有高血压高血压和和心律心律失常失常患者患者尤为适宜尤为适宜对稳定及不稳定型心对稳定及不稳定型心绞痛也有效绞痛也有效不适用不适用冠脉痉挛诱发冠脉痉挛诱发的的变异型心绞痛变异型心绞痛34 课堂测验课堂测验1 1、分别写出三类抗心绞痛药物名称，并给出、分别写出三类抗心绞痛药物名称，并给出1 1个代表药。个代表药。2 2、写出硝酸酯类药物的临床应用和不良反应。、写出硝酸酯类药物的临床应用和不良反应。
