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1、急性肺血栓栓塞的救治急性肺血栓栓塞的救治 病死率高 致残率高 漏诊率高 误诊率高急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症（PTE）内科急症内科急症 发病率高：PTE发生率5-14%(国外尸解资料)DVT发生率1 (西方国家)住院住院PTE患者患者国内资料资料 邹治鹏邹治鹏 何建国何建国 28年阜外医院年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析院患者诊治回顾调查分析 （1974-2002年年 442例）例）蔡柏蔷等蔡柏蔷等;半个世纪北京半个世纪北京协和医院协和医院基础病因的变迁基础病因的变迁 (239例例)梁瑛梁瑛.等等变迁变迁 梁瑛.中华结核和呼吸杂志2001年 5.269实
2、践证明实践证明PTEPTE是可以治疗的是可以治疗的大部分是可以治愈的大部分是可以治愈的 目前有资料表明经治疗的目前有资料表明经治疗的PTE比未经治疗的患比未经治疗的患者病死率低者病死率低5-6倍。倍。如果诊治及时，方法正确，如果诊治及时，方法正确，92%以上的病人可以上的病人可以生存或治愈。以生存或治愈。但美国每年仍有5-10万死于预后原属良好的PE病。如何提高抢救成功率如何提高抢救成功率 及时正确诊断是抢救成功的关键及时正确诊断是抢救成功的关键 合理选用治疗方法、药物、是成合理选用治疗方法、药物、是成功功 的保证的保证 规范化规范化 个体化个体化 规范化进程规范化进程 大量临床试验（RCT）
3、奠定了规范化基础 国外：FDA、NHLBI、EUR、ACCP、国内：指南相继问世 抗凝、溶栓、介入、手术 不断完善、不断成熟过程不断完善、不断成熟过程介入治疗介入治疗方法：借助导管，真空抽吸；电解取栓导管碎栓；高速旋切导管碎栓。适应证：急性重症伴循环衰竭、休克、甚或昏迷 者；溶栓治疗禁忌或无效者；高龄者。评价：第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南不推荐大 多数患者用导管抽吸或粉碎术.进一步探讨中。腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术 目的:预防DVT栓子脱落导致PTE的措施.指证:近端肢体DVT伴有抗凝治疗有禁忌 或抗凝有明显出血合并症者.充分抗凝,仍有静脉血栓增大或栓塞发生;肺动脉血栓内膜切除术前
4、评价:可减少肢体近端DVT栓子脱落导致PTE的发生.但滤器对PTE的预防作用被DVT的增加而掩盖;对患者的死亡率也无有益影响;加之滤器并发症,目前保守了对滤器的安装。手术取栓手术取栓 方法方法：体外循环下肺动脉血栓内膜切除术。适应证适应证：急性肺动脉栓塞，巨大血栓位于主肺动脉或骑跨，在药物难以维持呼吸及血流动力学稳定，甚至出现心源性休克或心脏骤停时;当超声心动图发现右心房或右心室内有血栓时;内科治疗失败或无溶栓条件，动脉造影确诊肺动脉主干及主要分枝巨大栓塞,有严重血流动力学改变的濒危病人;疗效评估疗效评估：解决绝症办法之一，手术取栓病死率高，应严格根据本单位条件把握手术适应证。急性PTE的初始
5、治疗（ACCP）不推荐大多数患者肺动脉血栓切除术（1C）建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（1C）不推荐大多数患者用机械性治疗方法（1C）对于存在抗凝治疗禁忌症或并发症者及充分抗凝仍血栓复发者，建议腔静脉滤器置入.溶栓抗凝规范化治疗溶栓抗凝规范化治疗（60年代-90年代中期）溶栓、抗凝药物的研发 溶栓适应证、禁忌证的论证 溶栓药物、剂量、方法与方案研究 抗凝药物临床使用方法的改进 抗凝药物疗程探讨 溶栓抗凝药物的研发 纤溶酶原激活剂研发纤溶酶原激活剂研发 低分子肝素问世低分子肝素问世 选择性选择性XaXa因子抑制剂的合成因子抑制剂的合成已上市的溶栓药物比较已上市的溶栓药物比较治疗治疗VT
6、E常用抗凝药物常用抗凝药物间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂 肝素与低分子肝素肝素与低分子肝素 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂 双香豆素类（华法林）双香豆素类（华法林）凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 重组水蛭素重组水蛭素 因子因子XaXa抑制剂抑制剂 FondaparinuxFondaparinux戊糖戊糖 溶栓抗凝疗效的研究溶栓抗凝疗效的研究一一.溶栓加抗凝与单纯抗凝溶栓加抗凝与单纯抗凝二二.不同药物、不同治疗方法不同药物、不同治疗方法 的比较研究的比较研究三三.溶栓适应症的研究溶栓适应症的研究 溶栓适应症的研究溶栓适应症的研究 大面积大面积肺栓塞有休克和（或）低血压的患者。肺栓塞有休克和（或）低血
7、压的患者。大多数禁忌证对大面积大多数禁忌证对大面积APE患者只是相对的患者只是相对的.对血压正常、右心室功能不全的对血压正常、右心室功能不全的次次大面积大面积肺肺 栓塞患者是否应行溶栓治疗尚有争议。栓塞患者是否应行溶栓治疗尚有争议。目前对无右心超负荷表现的目前对无右心超负荷表现的小面积小面积患者不主患者不主 张溶栓治疗。张溶栓治疗。Eur hear J 2000 试验与结论试验与结论肺血再灌注及右心功能改善快肺血再灌注及右心功能改善快;病死率低、致残率低、复发率低病死率低、致残率低、复发率低;腔腔V系统内的血块消散彻底、远期系统内的血块消散彻底、远期 预后好预后好?溶栓治疗优于单纯抗凝溶栓治疗
8、优于单纯抗凝试验与结论试验与结论 在在PAIMSZ 2PAIMSZ 2研究中研究中 rt-PA/2h rt-PA/2h 溶栓组血管溶栓组血管阻塞减少阻塞减少12%(2h)35%(24h)12%(2h)35%(24h)，虽然好于抗凝组，虽然好于抗凝组，但但7 7天后，两组血管阻塞减少的程度相似。因考天后，两组血管阻塞减少的程度相似。因考虑到溶栓治疗可能带来的致死性出血，有学者虑到溶栓治疗可能带来的致死性出血，有学者认为对次大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥。认为对次大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥。?溶栓治疗与单纯抗凝疗效相同溶栓治疗与单纯抗凝疗效相同急性PTE的初始治疗（ACCP）非大块肺栓塞建议短
9、期使用LMWH/UFH（1A）；至少5天，推荐 LMWH 优于UFH（1A）临床怀疑者:等待检查结果时-LMWH（1C+）对于大多数患者推荐不使用全身溶栓治疗（1A）；血液动力学不稳定者建议全身溶栓治疗（2B）-短时法优于长时法（2C）溶栓绝对禁忌证：溶栓绝对禁忌证：活动性胃肠出血 2个月内的颅内出血、颅、脊柱手术 溶栓相对禁忌证溶栓相对禁忌证主要指证：10天内的外科大手术、分娩 近期严重胃肠出血 肝肾功能障碍 严重创伤 高血压200/100mmHg次要指证：感染性心内膜炎 出血性疾病 肝肾疾病 妊娠 糖尿病出血性视 网膜炎 溶栓治疗方案溶栓治疗方案：-剂量、方法、评估剂量、方法、评估足量纤溶
10、酶中和足量纤溶酶中和 2 2抗纤溶酶（抗纤溶酶（2 2-AP-AP）等）等纤溶酶抑制剂而起到溶栓作用纤溶酶抑制剂而起到溶栓作用2 2小时法不仅可使血液中维持有效药物浓度，小时法不仅可使血液中维持有效药物浓度，使足量活化纤溶酶充分作用于血栓内外，而且使足量活化纤溶酶充分作用于血栓内外，而且可最大限度的减少药物与机体抗凝系统的交叉可最大限度的减少药物与机体抗凝系统的交叉反应作用时间，减少出血的副作用。反应作用时间，减少出血的副作用。临床疗效显著、安全临床疗效显著、安全省时、省力、经济、副作用少。省时、省力、经济、副作用少。溶栓抗凝治疗循证变迁溶栓抗凝治疗循证变迁 60年代年代 -90年代年代 时间
11、窗时间窗 5天天 14 天天 14-30天天 方法方法 抗凝抗凝 抗凝抗凝/溶栓溶栓 溶栓续贯抗凝溶栓续贯抗凝 途径途径 肺肺A导管导管 周围周围V 周围周围V 方案方案 持续持续 冲击冲击 2小时小时 方式方式 局部局部 全身全身 局部局部/全身全身 肝素抗凝治疗进展肝素抗凝治疗进展共识共识 APTT监测 (正常对照1.5-2.5倍)早达标、早稳态 极为重要 肝素静脉持续滴注 优于间歇法 Raschke依据体重静脉持续滴注肝素抗凝 低分子肝素疗效临床应用 肝素肝素抗凝方法抗凝方法根据体重调整静点肝素用量表根据体重调整静点肝素用量表(Raschke(Raschke表表)APTT(秒秒)剂量调整
12、剂量调整U/Kg/h 其他措施其他措施 下次下次APTT间隔间隔(h)_ 90(3正常平均值正常平均值)-3 停药停药1小时小时 6_负荷剂量：负荷剂量：80u/Kg；维持量；维持量18u/Kg/h（Q6h测测APTT一次）一次）低分子肝素与肝素低分子肝素与肝素 低分子肝素低分子肝素(LMWH)生物利用度高、半衰期长（生物利用度高、半衰期长（3-6-20）。使用简）。使用简便、便、对血小板影响小、出血副作用轻，勿需监测对血小板影响小、出血副作用轻，勿需监测。但肾衰患者不宜用。过量导致出血时拮抗药疗效不能但肾衰患者不宜用。过量导致出血时拮抗药疗效不能肯定。价格高。肯定。价格高。肝素肝素(UFH)
13、起效迅速、作用强大；其抗凝活性的消除与起效迅速、作用强大；其抗凝活性的消除与剂量有关；需剂量有关；需APTT监测，持续应用有发生血栓的危监测，持续应用有发生血栓的危险。肝素诱导的血小板减少症（险。肝素诱导的血小板减少症（HIT）骨质疏松）骨质疏松华法令华法令 阻止维生素阻止维生素K依赖的部分凝血因子羧化依赖的部分凝血因子羧化口服有效、作用时间长起效慢（口服有效、作用时间长起效慢（36-48h)、不易控制，且宜受药物、食物相互作用影响。不易控制，且宜受药物、食物相互作用影响。妊娠妇女前三个月和最后妊娠妇女前三个月和最后6周致畸作用。周致畸作用。重组水蛭素重组水蛭素-凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 适用
14、于适用于血小板减少症者血小板减少症者戊糖戊糖-fondaparinux-fondaparinux等等因子因子XaXa抑制剂抑制剂凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 其他抗凝药物其他抗凝药物 个体化进程个体化进程 第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南 500条细化分级治疗建议 血栓防治领域全方位的最新进展 是个体化进程的里程碑个体化进程的里程碑 体体 会会诱发因素诱发因素不同（创伤、凝血机制障碍、制动）个人基础状况个人基础状况不同：年龄；血管致密性、弹性；肝肾功能；基础病；是否处于特殊时期（妊娠、经期、术前、术后）治疗前特殊病史栓堵程度栓堵程度不同操作者操作者单位条件不同患者患者家庭条件及接受力不同 个体化治
15、疗的必要性个体化治疗的必要性体体 会会 溶栓治疗成功的关键PTE危险分层危险分层依据栓堵面积大面积、非大面积依据心功能状态血液动力学稳定、不稳定依据临床分型依据栓塞时间急性、慢性1.1.渡渡 过过 危危 急急 期期 2.2.缩缩 小小 或或 消消 除除 血血 栓栓 3.3.缓缓 解解 心心 肺肺 功功 能能 紊紊 乱乱 4.4.防防 止止 复复 发发 5 5.提提 高高 远远 期期 生生 活活 质质 量量 近期疗效近期疗效 远期生活质量远期生活质量明确明确 治疗目的治疗目的溶栓疗法溶栓疗法 血栓迅速血栓迅速溶解、恢溶解、恢复再灌注复再灌注出血发生出血发生率率3-30%颅内出血颅内出血 1.2-
16、1.6%评估溶栓治疗的获益与风险体内血栓形成体内血栓形成/纤溶纤溶-动态调控动态调控 纤溶活化纤溶活化 亢进亢进 出血出血 抗纤溶治疗抗纤溶治疗 止血止血 过度过度 缺陷缺陷 血栓血栓 出血出血 缺陷缺陷 不当不当 过度过度纤溶抑制纤溶抑制 亢进亢进 血栓血栓 溶栓治疗溶栓治疗 血栓溶解血栓溶解了解了解血栓栓塞基本抢救流程血栓栓塞基本抢救流程 肝素静脉注射、低分子肝素；止痛剂转ICU 改善氧合状况氧疗（面罩/导管）血压下降小心输液，异丙肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、有溶栓治疗适应证 rt-PA、UK、SK，后续贯肝素治疗 有溶栓治疗禁忌证考虑安置下腔静脉滤器,导管介入、手术取栓。遵守遵守溶栓治疗、护理常规溶栓治疗、护理常规 心理护理（患者、家属）心理护理（患者、家属）患者基础状态检查；患者基础状态检查；穿刺部位加压包扎；留置套管针；血型+交叉配血、动脉血气（未吸氧）凝血四项 密切观察、及时处理密切观察、及时处理 卧床卧床2-32-3周、预防并发症；周、预防并发症；血凝监测、调整剂量血凝监测、调整剂量溶栓前：溶栓前：溶栓中：溶栓中：溶栓后：溶栓后：出血并发症的处理原则出血并发症的处理原
