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1、肋骨骨折肋骨骨折病史病史:患者患者 张某张某,男男,76,76岁岁,因行走不慎被车撞伤致胸部疼因行走不慎被车撞伤致胸部疼痛痛1 1小时小时.于于20122012年年3 3月月2020日日16:2516:25由由120120出诊接回急诊科出诊接回急诊科入院。轮椅推入，患者意识清楚入院。轮椅推入，患者意识清楚,双侧瞳孔等大等圆约双侧瞳孔等大等圆约3mm,3mm,对光反射灵敏对光反射灵敏,感恶心无呕吐，头部左额有一长约感恶心无呕吐，头部左额有一长约4cm4cm裂口裂口(已在门诊缝合已在门诊缝合)无活动性出血无活动性出血,伤口敷料有少许伤口敷料有少许鲜红渗血。自诉胸痛，呼吸时加重鲜红渗血。自诉胸痛，呼
2、吸时加重,气紧气紧,不能平卧休不能平卧休息，呼吸动度差，左上臂肿胀，四肢活动尚可息，呼吸动度差，左上臂肿胀，四肢活动尚可,腹平软腹平软.无压痛。无压痛。P 92P 92次次/分分.BP 115/72mmhg SPO2 90%.BP 115/72mmhg SPO2 90%.指尖随指尖随机血糖机血糖6.5mol/L6.5mol/L既往有慢性支气管炎、吸烟史，每天抽既往有慢性支气管炎、吸烟史，每天抽烟支烟支,否认有药物过敏史否认有药物过敏史.辅助检查：辅助检查：X X线提示左侧第线提示左侧第-肋骨折，断端无错肋骨折，断端无错位，未见有血气胸位，未见有血气胸 B B超提示超提示:肝胆胰脾无异常肝胆胰脾
3、无异常.诊断：诊断：.左胸第左胸第-肋骨折肋骨折.全身多处软组织挫伤全身多处软组织挫伤【临床表现临床表现】胸痛：胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。为多根多处肋骨骨折。【体征体征】血肿或瘀斑血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。
4、压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。加剧。浮动胸壁浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。吸）。处理原则处理原则 闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症 闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感预防感染染 开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固
5、定，胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术抗感染抗感染治疗措施治疗措施 镇痛镇痛 预防感染预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 护理措施护理措施:1.1.严密观察病情变化严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静建立静脉通道脉通道,双侧鼻导管双侧鼻导管3L/3L/分吸氧分吸氧.安置心电监护安置心电监护.2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体由于该患年老体弱弱,无力咳嗽无力咳嗽,协助叩背
6、协助叩背,震动痰液以利排出震动痰液以利排出.根据呼吸情根据呼吸情况做好人工通气的准备。况做好人工通气的准备。.为湿化气管痰液为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱地塞米松帮助排出遵医嘱地塞米松5mg+5mg+糜蛋白糜蛋白酶酶5mg+N.S5mg+N.Smlml氧气雾化，氧气雾化，Bid.Bid.观察胸部呼吸情况观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿以便及早发现有无皮下气肿,纵膈纵膈气肿的演变气肿的演变.观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患
7、者皮肤清洁干燥药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服及时更换被服,按摩背部按摩背部,骶尾部避免压疮骶尾部避免压疮.做好饮食护理做好饮食护理,多食水果蔬菜忌辛辣油腻多食水果蔬菜忌辛辣油腻,防止便秘防止便秘.做做好心理护理解除患者焦虑紧张情绪好心理护理解除患者焦虑紧张情绪.该患于该患于2121日日8:008:00查房时发现呼吸急促查房时发现呼吸急促,表浅表浅,口唇紫绀，口唇紫绀，喉间可闻痰鸣喉间可闻痰鸣,协助叩背协助叩背,氧气雾化后氧气雾化后,因胸痛仍无力咳痰因胸痛仍无力咳痰,监监测血氧饱和为测血氧饱和为70%,70%,立即通知医生查看。医嘱：做环甲膜穿刺立即通知医生查看。医嘱：做环甲膜穿刺协助准
8、备用物协助准备用物.安尔碘安尔碘、棉签、棉签、5ml5ml空针、空针、N.S250mlN.S250ml、无菌手、无菌手套。穿刺注入套。穿刺注入mlN.SmlN.S患者反射性引起咳嗽，咳出少量粘稠患者反射性引起咳嗽，咳出少量粘稠痰液，予以按压胸壁骨折部位、轻叩背部，半坐位休息胸肋痰液，予以按压胸壁骨折部位、轻叩背部，半坐位休息胸肋带固定稳妥，面罩吸氧带固定稳妥，面罩吸氧L/L/分分,分钟后测血氧饱和为分钟后测血氧饱和为90%90%呼吸趋于平稳。呼吸趋于平稳。护理问题护理问题（一）疼痛（一）疼痛与胸部组织损伤有关与胸部组织损伤有关 措施：绝对卧床，减少活动，防止骨折断端摩擦引起疼痛，咳措施：绝对卧
9、床，减少活动，防止骨折断端摩擦引起疼痛，咳嗽时，双手掌按压骨折处起到固定作用，减少震动。外嗽时，双手掌按压骨折处起到固定作用，减少震动。外露肿胀部位可贴水凝胶冷敷贴，祛瘀止痛。露肿胀部位可贴水凝胶冷敷贴，祛瘀止痛。（二）病人卧位不易保持（二）病人卧位不易保持与呼吸不畅时体位有关与呼吸不畅时体位有关措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，应抬高床头背部措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，应抬高床头背部及腘窝处垫软枕，加床栏，防止坠床，忌用热水袋避免及腘窝处垫软枕，加床栏，防止坠床，忌用热水袋避免烫伤。烫伤。（三）呼吸形态的改变（三）呼吸形态的改变与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受限有关与肋骨骨折
10、导致疼痛、胸廓运动受限有关措施：由于呼吸时牵动肋间肌的运动，使患者负痛而只有做表措施：由于呼吸时牵动肋间肌的运动，使患者负痛而只有做表浅的呼吸，增加频率来缓解，这样就会造成过度通气，浅的呼吸，增加频率来缓解，这样就会造成过度通气，氧气摄入不足应给予氧气摄入不足应给予l/l/分的氧气吸入。分的氧气吸入。（四）潜在的骨折移位造成内脏损伤（四）潜在的骨折移位造成内脏损伤措施：告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上措施：告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便。注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用餐，及使用便。注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或
11、肺脏引起血气胸。用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。肋骨骨折的处理原则肋骨骨折的处理原则 少数肋骨一处骨折少数肋骨一处骨折胶布固定法尼龙扣带或弹力绷带固定法胶布固定法尼龙扣带或弹力绷带固定法 多根多段骨折多根多段骨折加压包扎法：局部应用敷料加压包扎，使浮动胸壁下陷，反常呼吸消加压包扎法：局部应用敷料加压包扎，使浮动胸壁下陷，反常呼吸消失。失。床旁重力牵引固定法床旁重力牵引固定法胸壁牵引固定板固定法胸壁牵引固定板固定法呼吸机内固定法呼吸机内固定法【相关理论相关理论】肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸
12、椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810810肋骨连接到第肋骨连接到第7 7肋软骨肋软骨，第，第1111、1212肋骨前端游离，称为浮肋。第肋骨前端游离，称为浮肋。第4949肋较长且固定，在外力作肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。用下较易发生骨折。【病因和病理病因和病理 】1.1.直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿
13、破胸膜及肺脏，造成气骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。2.2.传达暴力传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.3.混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.4.肌肉收缩肌肉收
14、缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。疏松患者。单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上折断者。多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生关节脱位或肋软骨骨折，使该部
15、胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称浮动胸壁（亦称连枷胸），连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸反常呼吸连枷胸连枷胸【并发症并发症】若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为为闭合性
16、气胸；闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放开放性气胸性气胸；如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则愈来愈大，则称为称为张力性气胸张力性气胸。病理生理病理生理患侧胸膜腔与大气直接相通患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷肺委陷 双侧胸腔内压力不等双侧胸腔内压力不等 纵隔移位纵隔移位 健侧肺压健侧肺压 吸气时吸气时 健侧负压升高健侧负压升高 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 缺氧缺氧 呼气时呼气时 两侧压力差减小两侧压力差减小 纵隔扑动纵隔扑动 静脉回流障碍静脉回流障碍 循环功能障碍循环功能障碍张力性气胸张力性气胸 常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气从裂破裂，其裂口
