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1、膝关节腔穿刺术(Knee joint cavity paracentesis)概要与简述概要与简述1.膝关节解剖（Dissection of knee joint）2.膝关节腔穿刺术（knee joint cavity paracentesis）3.关节液的分析及处理(synovial fluid analysis and treatment)4.视频示教(Video)膝关节（膝关节（Knee JointKnee Joint）膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。关节囊较薄而松弛，关节囊的周围有韧带加固。前方的叫髌韧带，是股四头肌肌腱
2、的延续（髌骨为该肌腱内的籽骨）。后方有腘斜韧带加强，内侧有胫侧副韧带，外侧为腓侧副韧带。股骨胫骨髌骨髌韧带半月板髌上囊翼状襞前交叉韧带后交叉韧带关节囊的滑膜层附着各关节软骨的周缘。在髌骨下方中线的两旁，滑膜层向关节腔内突成一对翼状襞，襞内充以脂肪组织，充填关节内的空隙。在膝关节的周围，特别是在肌腱附着处有许多滑膜，有的并与关节腔相通，如髌上囊，囊内充满滑液，可减少肌腱与骨的摩擦。滑膜囊常因外伤而发生滑膜囊炎或囊肿。髌上囊与关节腔相通，当膝关节髌上囊与关节腔相通，当膝关节腔积液时，可出现浮髌感，此时可在髌骨两侧进行穿刺抽液检查。腔积液时，可出现浮髌感，此时可在髌骨两侧进行穿刺抽液检查。由于股骨内
3、、外侧髁的关节面呈球面凸隆，而胫骨髁的关节窝较浅，彼此很不适合，在关节内，生有由纤维软骨构成的半月板。半月板的外缘较厚，与关节囊紧密愈着，内缘薄而游离；上面略凹陷，对向股骨髁，下面平坦，朝向胫骨髁。内侧半月板大而较薄，呈“C”形。外侧半月板较小，呈“0”形。半月板具有一定的弹性，能缓冲重力，起着保护关节面的作用。由于半月板的存在，将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，除使关节头和关节窝更加适应外，也增加了运动的灵活性，如屈伸运动主要在上关节腔进行，而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成。此外，半月板还具有一定的活动性，屈膝时，半月板向后移，伸膝时则向前移。在强力骤然运动时，易造成损伤，甚至撕
4、裂。当膝关节处于关屈而胫骨固定时，股骨下端由于外力骤然过度旋内、伸直，可导致内侧半月板撕裂；同理，如该时股骨下端骤然外旋、伸直，外侧半月板也可发生破裂。膝关节内有两条交叉韧带。前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝，斜向后外上方，止于股骨外侧髁内面的后份，有制止胫骨前移的作用。后交叉韧带位于前交叉韧带的后内侧，较前交叉韧带短，起自胫骨髁间后窝及外侧半月板的后端，斜向前上内方，附于股骨内侧髁外面的前份，具有限制胫骨后移的作用。膝关节腔穿刺术（knee joint cavity paracentesis）1.目的：通过关节腔穿刺，可抽取腔内滑液、了解滑液状况，为临床诊断提供依据，并可向关节腔内注射药物治疗关
5、节疾病。2.适应症与禁忌症 3.术前准备 4.穿刺方法及操作步骤 5.穿刺总结 6.穿刺注意事项及穿刺并发症适应症与禁忌症（Indication and contraindication）适应症适应症急性发病的关节肿胀、疼痛或伴有局部皮肤发红和发热，尤其表现在单个关节，怀疑感染性或创伤性关节炎。未确诊的关节肿痛伴积液，需采集关节液做诊断用途。己确诊的关节炎,但个别关节持久不愈的关节腔较多积液,影响患者关节功能时。通过关节镜进行肉眼观察,滑膜活检或切除,及游离体清除等处理者。向关节腔内注入造影剂以作关节造影等检查；作为关节腔内注入药物等治疗措施的术前操作。禁忌症禁忌症 穿刺部位局部皮肤有破溃、严
6、重皮疹或感染。严重凝血机制障碍，如血友病等。严重的糖尿病、血糖控制不好 非关节感染病人，有发烧或其它部位的感染术前准备 1.用品：常规消毒治疗盘1套。无菌关节穿刺包：内有穿刺针头、5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。其它用物。无菌口罩、帽子、手套、2%利多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。2.病人准备：充分与患者沟通，消除患者紧张，根据穿刺部位摆放体位，放松全身肌肉，给予穿刺处皮肤清洁处理。穿刺方法穿刺方法体位：仰卧位，全身肌肉放松。关节：伸直位或微曲进针点：内、外侧膝眼处 内、外髌上角 内、外侧髌骨（优选）常规膝关节穿刺部位:患者仰卧位，膝关节伸直，髌骨上缘与髌骨内外侧缘的交点
7、为两点，斜向髌股关节中心，以45角穿刺。膝关节微屈30左右，从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙垂直进针。髌骨外上缘穿刺法：定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。按压股外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。优点：神经分布少，感觉不敏感，组织薄，手感好。患者容易配合。关节内滑膜少，不容易引起疼痛。穿刺部位组织少，针头易达到关节腔。靠近髌上囊，可以将髌上囊的液体往下挤，从而抽液比较彻底，而且针头向上移动可以直接抽取髌上囊的液体髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法：定位：屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处（外侧膝眼，可看到一小凹陷）。方法：用指甲定为好后，消毒患处，10号针头与胫骨平
8、台平行，向内呈45度角，穿刺进入，针头完全刺入即可。优点：比较好定位，关节注射后患者无疼痛。患者容易配合。改进的穿刺途径的定位及穿刺方法：定位：将髌骨内缘分为3份，其中下13交界处向后05厘米即为进针点。当膝关节无肿胀时，此穿刺点正在股内侧肌下端凹陷近髌骨内缘处。方法：穿刺时膝关节伸直位，股四头肌放松，针尖朝向外后上方，与冠状面成2030角，与水平面成1015角，经皮肤、皮下、髌内侧支持带、关节囊即进入关节腔。优点：1.体表解剖标志明显，定位准确，当膝关节无肿胀或肿胀较轻时，伸直位下髌骨内缘及膝内侧的凹陷不需触摸，肉眼即能看清，穿刺点定位容易。当膝关节肿胀时，髌骨内缘仍容易辨认，其中下13交界
9、处定位准确、方便。2.经过组织少而薄，损伤小，一次穿刺成功率高，传统膝关节穿刺途径，内上、外上方穿刺时要分别经过肥厚的股内侧肌和股外侧肌，内下、外下方需经过髌下脂肪垫，穿刺途径深，角度和方向不易准确掌握，不易一次穿入关节腔，可导致股内、外侧肌和脂肪垫的损伤，髌下脂肪垫损伤是膝痛的原因之一。而采取改进的穿刺途径时，关节囊位置表浅，经过组织少而薄，角度和方向易于掌握，一次穿刺成功率高，因此改进的途径是一种理想的膝关节穿刺途径。操作步骤1.先仔细选择好穿刺点，穿刺点应避开血管、神经、肌腱、皮损或浅表等，并易于进入关节腔的部位。操作时术者的手指不可接触进针点的皮肤及针点。2.操作时应遵守无菌原则。术者
10、应带一次性帽子、口罩及无菌手套。3.常规消毒和铺洞巾，用2的利多卡因局部麻醉，并术前准备好需要注射的药物，穿刺时让患者放松。4.穿刺针进入皮肤速度要快，轻轻抽取同时将针向前推进，直到出现滑液。穿刺如遇到骨性阻挡，宜略退针少许或略退后并稍改换穿刺方向，再边抽吸边进针；穿刺时边抽吸边进针，如突然发现在关节囊外有感染性液体或脓液，应立即停止继续进针；最好先对穿刺到的软组织感染区进行抗菌治疗，如对有明显脓液的感染灶切开引流，并应探明感染灶的范围和明确与关节腔的关系，切不可轻易进入关节腔。穿刺完毕，拔除针头后，应用碘酒消毒穿刺点。5.穿刺后针眼处6小时内不要接触的水，48小时内不宜涂抹外用药。接受抗凝治
11、疗的患者应制动1-2天，必要时关节附近可加用冰块和应用弹性绷带缠绕关节。局部勿浴3天。讨论总结膝关节有全身最大的滑膜内衬于关节囊内面,滑膜分泌和吸收滑液,腔内含有少许滑液,对关节起润滑作用,同时也是关节软骨及半月板进行物质交换的媒介。因滑液较少且关节腔内为负压,所以正常关节腔可以看为一个潜在的腔。由于膝关节腔内结构复杂,几乎全部由滑膜被覆,所以构成许多隐窝。膑上囊是最大的隐窝,其余5 个在关节腔前面,4 个在关节腔后面。这些隐窝常为脓血等液体聚集之处。当膝关节积液且伸直平卧于床上时,膝关节周围肌肉与肌腱处于松弛状态,此时积液充填于隐窝及关节腔内,于膑骨周围穿刺点(及常规穿刺点)进针穿刺抽吸时,
12、仅能抽出关节腔前6 个隐窝及部分关节腔内的液体,关节腔后4 个隐窝及关节腔内部分液体难以抽出。当膝关节主动屈曲30时,膝关节囊后壁达到最佳压迫状态。此时随抽吸的负压作用,关节腔后部4 个隐窝内的液体进入关节腔而被抽出。膝关节腔内部分滑膜隆起形成皱襞。其内共有3 组,分别为髌上皱襞,髌内皱襞,髌下皱襞。当于髌骨周围进针穿刺抽吸时,滑膜皱襞常被吸入穿刺针而堵塞。而于膝关节一侧进针则无上述缺点。穿刺注意事项【1】对于关节内有大量积液的病人，采用髌骨外上缘进针抽液，然后顺便注射玻璃酸钠。因为关节内有大量积液的时候，积液大多在髌上囊，髌股关节间隙也比较大，髌骨外上缘进针很容易操作，也可抽出积液。而对于没
13、有关节积液的病人，髌骨外上缘进针不太容易操作。【2】对于没有关节积液的病人，采用髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法，一定要定好位置（屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处），采用10ml针头，与胫骨平台平行，向内呈45度角，针头完全刺入，有一种落空感，有时回抽会抽出关节液，此时可放心注射；回抽如没抽出关节液，可以注射玻璃酸钠，如果注射时比较轻松，那就没有问题，如果注射时比较费力，病人感觉痛、胀，可以进一步向里面插下针头，左右移动下，注射时比较轻松，病人无不适即可再注射。只要熟练操作，定位正确，及时调整，病人很少出现注射后不适的。【3】穿刺时，切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺，以免损伤关节。关节
14、腔穿刺的并发症（complication）关节腔感染 化脓性关节炎 最严重并发症 发生率：低于1/10000 窦道形成（结核）：潜行性穿刺 穿刺部位血肿或关节积血 关节软骨损伤 断针等关节液处理与分析 穿刺滑液的处理：非抗凝管：观察颜色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（2ml）无菌管：细菌培养（2ml）抗凝管：常规检查（2ml）关节液的处理与分析 血性关节液的判断：关节穿刺有时碰到血性液时，单凭肉眼难以区分。以下几点有帮助：1.观察血性成份流出情况，若为穿刺引起，则血液分布不均匀，且越抽量越少。2.更换穿刺部位出血消失 3.穿刺出血时，血细胞比重低 4.穿刺引起的出血常自发凝固关节液的处理与分析 关节滑液：位于关节腔内，是血浆的超滤液，与滑膜衬里细 胞分泌的具有粘性的透明质酸混合而成，对关节 起润滑和保护作用 观察内容：滑液颜色和量 透明度 粘稠度 凝固情况（自发凝集和粘蛋白凝集实验）
