冠心病的抗血小板治疗.ppt

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1、冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗前言前言 血小板与冠状动脉内血栓形成血小板与冠状动脉内血栓形成 抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗血小板与冠状动脉内血栓形成血小板与冠状动脉内血栓形成粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂 血管内皮损伤 激活血小板 血栓形成血小板与冠状动脉内血栓形成血小板与冠状动脉内血栓形成 血小板粘附：血小板粘附：血小板通过糖蛋白GP Ib/Ia受体与血管内皮下的vWF或胶原蛋白结合，粘附到血管壁 血小板激活：血小板激活：粘附的血小板释放一系列活性因子，如胶原、凝血酶、凝血酶、TXA2（血栓素（血栓素A2）和和AD

2、P（二磷酸腺苷）（二磷酸腺苷）等，进一步激活血小板。所有激动剂的最终途径为激活激活GPIIb/IIIa受体受体。血小板聚集：血小板聚集：GPIIb/IIIa构象发生变化，暴露结合位点，通过纤维蛋白原的交联作用使相邻的血小板聚集，最终导致血栓的形成。GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAPAR R凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原腺苷腺苷ADPADPAMPAMP摄取摄取前列环素前言前言 血小板与冠状动脉内血栓形成血小板与冠状动脉内血栓形成 抗血小板药物种类和药

3、物作用抗血小板药物种类和药物作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 阿司匹林阿司匹林 抑制环氧化酶（COX）-1，阻断花生四烯酸转化为TXA2前体物-前列腺素H2合成，从而抑制TXA2生成。阿司匹林不可逆地阻断COX-1持续至整个血小板的生命周期，直到血小板重新生成。75-100mg剂量需2天才完全发挥抗血小板作用，300mg口服后30分钟内发挥作用抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 AD

4、P受体拮抗剂 噻氯匹定（一代）氯吡格雷（二代）普拉格雷（三代）替格瑞洛（环戊基三唑吡啶类）坎格雷洛（ATP类似物）其中氯吡格雷、普拉格雷均为非活性前体物，需经肝脏代谢后转化为活性药物。而替格瑞洛、坎格雷洛均为直接活性药物。抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 氯吡格雷（波立维）对ADP介导的血小板聚集的抑制作用呈剂量依赖性 75mg/d，最大的抗血小板作用出现在3-5d 300mg的负荷剂量，则为24-48h 600mg的负荷剂量，则为2h。抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二酯酶活性而减少血小板和血管内cAMP的降解，从而抑制血小

5、板聚集和舒张血管）双嘧达莫（潘生丁）西洛他唑抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 双嘧达莫（潘生丁）因为有扩张血管的作用，引起“盗流”现象，所以不能用于严重的冠心病（不稳定型心绞痛、近期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病变。无论单独应用还是联合阿司匹林治疗，双嘧达莫临床有效性始终未在冠心病中得到证实。抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 西洛他唑（可逆、选择性抑制磷酸二酯酶活性）常用剂量：50-100mg，bid 目前，对于已植入药物支架而需双重抗血小板治疗但又不能耐受阿司匹林的患者，西洛他唑可替代阿司匹林。抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 G

6、PIIb/IIIa受体拮抗剂（GPIIb/IIIa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原与GPIIb/IIIa受体的结合而抑制血小板聚集，使血小板血栓不能形成）主要应用在PCI围手术期，尤其在ACS高危患者，需与阿司匹林、肝素等联合使用 阿昔单抗 替罗非班 依替巴肽抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 替罗非班（欣维宁）ACS：起始30分钟滴注速率为0.4ug/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1ug/kg/min的速率维持滴注。（维持48h）PCI术后：起始推注量为10ug/kg，在3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min的速率维持滴注。（维持36h）应在用药1-2h

7、和用药后12小时后测定血小板计数，并在整个治疗过程进行随访。血小板在停药后可迅速恢复。前言前言 血小板与冠状动脉内血栓形成血小板与冠状动脉内血栓形成 抗血小板药物种类和药物作用抗血小板药物种类和药物作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150 mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)(1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 100 mg/d 长

8、期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)(3)需用血小板GIPlIb/a 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI 的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。CURE研究显示NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益冠心病的抗血小板

9、治疗冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征(STEMI)(1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄75 岁）或75 mg（年龄75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12 个月；冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征(STEMI)(2)使用阿司匹林的基础上：发病12 h 后接受PCI的患者，参照直接PCI 用药；接受溶栓的PCI 患者

10、，溶栓后24 h内口服300 mg负荷量，24 h后口服300-600mg 负荷量，维持量75 mg/d，至少12 个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 个月冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征(STEMI)(3)需用血小板GPb/a 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危险或转运PCI 患者。(4)对计划行CABG 的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。COMMIT/CCS2研究STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险 死亡相对危险降低死亡相对危险降低7%7%死亡死亡/心梗心梗/卒

11、中卒中相对危险降低相对危险降低9%9%事事件件率率%Chen ZM,et al.Lancet,2005;366:1607-21.安慰剂安慰剂ASA氯吡格雷氯吡格雷ASAP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95%CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更好氯吡格雷更好安慰剂更好安慰剂更好n=1752n=173936%Odds ReductionCLARITY研究研究:氯吡格雷氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低负荷量显著降低溶栓溶栓STEMI患者患者2-8天的动脉闭塞天的动脉闭塞/死亡死亡/再梗风险再梗风险NEJM 2005;352:117

12、91189冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 PCI术后(1)如无禁忌证，PCI 后阿司匹林75-150mg /d 长期维持。(2)接受BMS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格雷75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持续12 个月；接受DES 置入的患者术后双联抗血小板治疗12 个月，ACS 患者应用氯吡格雷持续12 个月。(3)无出血高危险的ACS 接受PCI 患者氯吡格雷600 mg 负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后75 mg/d 维持。400抗血小板治疗用多久？抗血小板治疗用多久？PCIPCI术后持续治疗术后持续治疗1212个月降低患者心血管事件个月降低患

13、者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累积事件率累积事件率31%RRRp=0.002随机分组后时间（天）随机分组后时间（天）ab标准治疗标准治疗 The CURE Investigators.Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷氯吡格雷+标准治疗标准治疗a：从随机分从随机分组至组至PCIPCI的时的时间（中位数间（中位数 10 10 天天)b:PCI后后 30 30 天天终点事件：死亡终点事件：死亡/心梗心梗PCI-冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 CABG术后(1)CABG 前抗血小板治

14、疗：术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4 h 停用。(2)CABG 后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150 mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据；PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者的建议行双联抗血小板治疗。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 新型P2Y12 受体抑制剂(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180 mg 负荷剂量后，9

15、0 mg、2 次/d 维持；(2)在年龄75 岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mg/d 维持。CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24 h；计划行CABG 的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。TRITON-TIMI-38 TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷较氯吡格雷研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低显著降低ACSACS患者患者PCIPCI术后缺血性事件发术后缺血性事件发生率生率1050事事件件率率普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷主要疗效终点*重要安全终点*（天）（天）4500601201802403

16、00360 390 4203302702101509030（%）*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中*与冠脉桥血管无关的TIMI大出血HR=1.32P=0.03HR=0.81P0.00112.1%9.9%2.4%1.8%行PCI的ACS的患者13,000例15个月 TIMI 大出血大出血生命危险生命危险非致死性非致死性致死性致死性颅内出血颅内出血HR0.321.521.254.191.12P0.030.010.230.0020.74NNH=167事件率（事件率（%）15个月时个月时TIMI出血终点出血终点（N=6716）（N=6741）1.82.40.91.40.91.10.10.40.3 0.3TRITON-TIMI-38 TRITON-TIMI-38 研究：研究：相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件PLATO 研究研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率降低缺血性事件发生率氯吡格雷氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷替卡格雷93338628846082196743