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1、甲状腺疾病诊治中的几个问题 一、碘与一、碘与Graves病病补补I如出现如出现IIH流行的特点流行的特点 （1）IIH主要发生在严重缺主要发生在严重缺I地区补地区补碘后碘后 （2）IIH发病的高峰时间在补碘的发病的高峰时间在补碘的2-4年年 (3)在补在补I数年的，甲亢的发病率数年的，甲亢的发病率最终回到补最终回到补I前的水平或低于补前的水平或低于补I前。前。ATD治疗治疗Graves病也因病人摄病也因病人摄I增增加而影响疗效，使甲状腺功能控加而影响疗效，使甲状腺功能控制到正常状态需时间延长。此外制到正常状态需时间延长。此外碘摄入过多也使碘摄入过多也使ATD治疗治疗Graves 的长期缓解率下
2、降，应嘱病人限的长期缓解率下降，应嘱病人限制制I的摄入。的摄入。二、二、ATD治疗药物选择及副作用治疗药物选择及副作用首选首选PTU 他巴唑的优势他巴唑的优势价格便宜价格便宜 服药依从性服药依从性好好 控制甲亢快于控制甲亢快于PTU 副作用：最严重的副作用是粒缺副作用：最严重的副作用是粒缺。常发。常发生在最初治疗生在最初治疗2-8w内，个别以后发生者内，个别以后发生者,常迅速发生，没有逐渐减少的过程。因常迅速发生，没有逐渐减少的过程。因此用药期间需要此用药期间需要1-2w测血象。发生率测血象。发生率0.5%左右。如其中一种引起左右。如其中一种引起WBC下降可下降可小心试另一种，粒缺则不能再试。
3、小心试另一种，粒缺则不能再试。少见而严重的药物副作用，少见而严重的药物副作用，多血管炎多血管炎，多见于服用多见于服用PTU者，多是疗程较长，年龄者，多是疗程较长，年龄稍大的女性患者。病人常表现间质性肺炎、稍大的女性患者。病人常表现间质性肺炎、肺出血、肾血管炎肺出血、肾血管炎肺、肾血管综合征。肺、肾血管综合征。可有发热，关节肌肉疼痛、可有发热，关节肌肉疼痛、皮疹皮疹、紫癜、紫癜 。实验室检查：实验室检查：WBC升高，升高，C反应蛋白升反应蛋白升高高 IgE上升上升 ANA（+）冷凝试验（）冷凝试验（+）。）。特异性：特异性：MPO-ANCA(抗中性粒抗中性粒C胞浆抗胞浆抗体体)一旦发现，立即停用
4、一旦发现，立即停用ATD，加用激素，加用激素，环磷酰胺等。长期用环磷酰胺等。长期用ATD 测尿常规测尿常规，肾，肾功能等。功能等。三、甲减的药物替代治疗三、甲减的药物替代治疗甲状腺片：是家畜甲状腺的干燥粉甲状腺片：是家畜甲状腺的干燥粉末加工而成。其中含有的末加工而成。其中含有的T4为为T3的的2.5倍（猪）倍（猪）or4倍（牛）倍（牛）半衰期：半衰期：T4为为6-7天，天，T3为为1-2天天左旋甲状腺素片（左旋甲状腺素片（LT4）作用慢而）作用慢而持久，长期替代治疗首选，左旋持久，长期替代治疗首选，左旋T3（LT3）作用快，持续时间短适用）作用快，持续时间短适用于粘液性水肿昏迷的抢救。于粘液性
5、水肿昏迷的抢救。四、四、Graves病与妊娠病与妊娠妊娠时自身免疫处于抑制状态，尤妊娠时自身免疫处于抑制状态，尤其是妊娠的最后三个月。其是妊娠的最后三个月。Graves病病常可减轻甚至缓解。常可减轻甚至缓解。明显未控制的明显未控制的甲亢对孕妇和胎儿均有不利影响甲亢对孕妇和胎儿均有不利影响（如流产、早产、低重儿或畸形），（如流产、早产、低重儿或畸形），最好孕妇血清中最好孕妇血清中TSI能转为阴性，能转为阴性，否则否则TSI通过胎盘进入胎儿血中，通过胎盘进入胎儿血中，易引起新生儿甲亢，易引起新生儿甲亢，诊断要测诊断要测FT3、FT4、TSH。禁用。禁用131I治疗。治疗。PTU和和MM均可通过胎盘
6、，但均可通过胎盘，但PTU与与蛋白结合后分子量较大，比蛋白结合后分子量较大，比MM进入进入胎儿血中的量少的多，为妊娠时首选。胎儿血中的量少的多，为妊娠时首选。每月监测每月监测 FT3、FT4、TSH.。不用。不用LT4 心得安可引起胎儿宫内生长停滞和新心得安可引起胎儿宫内生长停滞和新生儿中枢生儿中枢NS障碍，对孕妇应属禁用。障碍，对孕妇应属禁用。3、Graves眼病的治疗。眼病的治疗。甲状腺甲状腺相关性眼病更合适。相关性眼病更合适。临床表现临床表现1、症状：畏光、流泪、眼部胀痛、症状：畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛，异物感刺痛，异物感、复视或视力减退、复视或视力减退等，重者可出现全眼球炎，甚至等，
7、重者可出现全眼球炎，甚至失明。失明。2、体征：视野缩小，斜视、眼球、体征：视野缩小，斜视、眼球活动减少，甚至固定，突眼活动减少，甚至固定，突眼。严重程度的判断严重程度的判断美国甲状腺眼病学会将突眼分为美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级级至至6级，级，即即NOSPECS分级法。分级法。0级：级：No physical signs or symptoms 无症状无症状or 体征。体征。1级：级：Only signs,no symptoms,仅有仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在缩、凝视、突眼度在22mm之内。之内。2级：级：Soft tissue invo
8、lvement 软组织软组织受累，有症状体征。受累，有症状体征。3级：级：Proptosis22mm.4级：级：Extiaocular muscle invalvement眼外肌受累。眼外肌受累。5级：级：Corneal invalvement 角膜受累。角膜受累。6级：级：Sight loss loptic nerve involvement 视力下降，视神经受累。视力下降，视神经受累。简易简易GO严重度评估法：严重度评估法：严重程度严重程度 突眼度（突眼度（mm）复视复视 视神经损伤视神经损伤轻轻 19-20 间断性间断性 亚临床损伤亚临床损伤中中 21-23 不定期不定期 视敏度视敏度8
9、/10-5/10显著显著 23 经常经常 视敏度视敏度 5/10严重眼病者：至少有一项显著，或两严重眼病者：至少有一项显著，或两项中度或一项中度加两项轻度表现。项中度或一项中度加两项轻度表现。GO的判断活动性的判断的判断活动性的判断1、1992年年ADHOC委员会推荐新的委员会推荐新的GO活动性的临床评分标准活动性的临床评分标准 （1）自发性眼球后疼痛感自发性眼球后疼痛感（2）眼球）眼球运动时伴有疼痛（运动时伴有疼痛（3）眼睑充血）眼睑充血 （4）眼睑水肿）眼睑水肿 （5）结膜充血）结膜充血（6）球结膜水肿（）球结膜水肿（7）眼阜水肿）眼阜水肿 4分时，提示活动度较高。分时，提示活动度较高。2
10、、血清学指标：（、血清学指标：（1）GAG（氨基葡氨基葡聚糖聚糖），成），成fc释放释放（2）TRAB 最重要标志物，作用最重要标志物，作用于成于成 f细胞及眼肌细胞及眼肌c导致导致（3）血可溶性白介素）血可溶性白介素1 受体拮抗因受体拮抗因子（子（SIL-IRA）(4)白介素白介素-6（IL-6）（5）细胞间粘附分子）细胞间粘附分子-1（ICAM-1）CT容量上升，眼外肌运动功能障碍。容量上升，眼外肌运动功能障碍。3、影象学指标、影象学指标（1）超声）超声 A型：根据眼外肌的回声型：根据眼外肌的回声强度以判断其活动性强度以判断其活动性 B型：诊断和签别诊断型：诊断和签别诊断（2）CT 回声低
11、说明有液体，治回声低说明有液体，治疗效果好疗效果好 强：纤维化，效果不好。强：纤维化，效果不好。（3）MRI(4)生长抑素标记的核素扫描生长抑素标记的核素扫描 ，反映，反映眼眶部淋巴细胞浸润的多少。眼眶部淋巴细胞浸润的多少。治疗：大剂量醋酸甲荃强的松龙冲击治疗：大剂量醋酸甲荃强的松龙冲击疗法，此法对较软组织炎症及视疗法，此法对较软组织炎症及视N受累效果较好，而对眼外肌受累特受累效果较好，而对眼外肌受累特别是眼球突出并不一定显效。别是眼球突出并不一定显效。甲基强的松龙脉冲治疗法：每月静滴甲基强的松龙脉冲治疗法：每月静滴 甲强龙甲强龙1015mg/kg,68h之内滴完之内滴完 其间使用强的松其间使
12、用强的松0.25-0.5mg/kg/d 3月月后将强的松减量，疗程后将强的松减量，疗程6m，多数病，多数病人于人于24h之内即有见效。之内即有见效。生长抑素类似物，生长抑素类似物，抑制细胞因子。抑制细胞因子。六、亚临床型甲亢六、亚临床型甲亢七亚临床型甲减七亚临床型甲减Graves病发病的启动因素病发病的启动因素（1）精神创伤）精神创伤（2）感染）感染 交叉反应交叉反应（3）独特型）独特型抗独特型抗体，抗独特型抗体，耶尔森菌感染时，菌膜上有耶尔森菌感染时，菌膜上有TSI受体，其作为抗原在体内产生相受体，其作为抗原在体内产生相应的抗体，所形成抗体的应的抗体，所形成抗体的V区具区具有抗原特异性，又成为抗原诱导有抗原特异性，又成为抗原诱导产生抗独特型抗体。作用在产生抗独特型抗体。作用在TSH受体上诱发受体上诱发Graves病病（4）甲状腺创伤，甲状腺炎释）甲状腺创伤，甲状腺炎释放甲状腺成分刺激放甲状腺成分刺激TSI的产生。的产生。（5）碘过量，）碘过量，锂制剂治疗亦锂制剂治疗亦可诱发本病。可诱发本病。谢谢 谢！谢！
