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1、运用六西格玛提升PlVAS用药安全【摘要】目的探讨运用六西格玛管理策略提升PlVAS用药安全。方法20XX年1月-6月XX省中医院104725处方（干预前）及20XX年7月T2月处方195374（干预后）为研究对象。统计分析管理干预前处方的资料，归纳医院PIVAS当前不合理用药现状和原因，实施六西格玛6个月，收集管理后PIVAS处方，比较干预前后安全用药情况.结果实施六西格玛管理策略后，用药安全明显提升。结论在医院管理中应用六西格玛，通过团队合作，以数据说话，找出关键因素，消除过程缺陷，实施流程改进，提升六西格玛用药安全。【关键词】六西格玛；用药安全；PIVAS：管理1.引言：随着改革开放经济
2、的快速发展，用药安全的质量体系也在迅速发展。从2007年开始，中国医院协会将“用药安全”一直纳入中国医院协会患者安全目标中，但医疗风险却无处不在。医疗差错的发生不只是由于个别人员或机构的问题，也是系统监管和事前预防的一次失败。通过药师的用药安全实践来改善医院患者用药安全，是中国医药卫生体制改革中用药安全管理最重要目标之一2。静脉配置中心的用药安全需采用整体和系统的方法，并在合理的管理制度中进行。目前我国静脉配置管理体系的制度还不尽合理B-I。鉴于国内13亿人口的巨大基数以及患者过于集中在大型医院5,导致中国静脉配置具有其独特性，而随着住院病人数量的不断上升，静脉配置的软硬设施却未能与之协调发展
3、，使得用药安全成为日益突出的问题。六西格玛（6o）概念于1986年由摩托罗拉公司的比尔史密斯提出，统计学含义为六倍标准差”即6。”，表示每百万个机会中缺陷率接近3.4的质量水平。六西格玛管理法在国外，医疗行业中的应用已比较成熟：如Ahmed等人将六西格玛管理法应用于医疗机构的缺陷管理，并成功降低了急诊室患者治疗错误率；Heuvel等人实施了多项六西格玛项目，缩短了慢性阻塞性肺病的滞留时间，减少了静脉抗生素的病人数理：Liberatore等人通过对六西格玛文献的全面审查和评估，预判未来六西格玛在医疗领域应用中，可针对应用的结果来获得持续的价值。XX省中医院静脉配置中心以定期公布发生的用药错误归纳
4、整理的数据为基础，分析药师、患者、机器设备、环境、药品这5个方面是否以及在多大程度上影响用药安全实践。由XX省中医院药剂科主任、静脉配置中心审方组长、医务部、信息中心、护理部联系负责人组成六西格玛黑带，部门组织的质控小组、学习小组、绩效小组、菌检小组、设备管理小组组成六西格玛绿带，于20XX年组织开展了患者用药安全和差错基线调查。2.资料与方法20XX年1月，我院开始应用六西格玛法对PlVAS用药安全进行管理。我们将六西格玛的DMAIC五步法应用于静脉配置中心的各个环节，持续优化管理工作的流程。采用六西格玛管理法共分5步，即定义(define)、测量(measure)、分析(analyze)、
5、改进(improve),控制(control)021定义其目的是改进流程，规范药品管理程序，提高医务人员专业素质，关注药师劳动强度增加审方时间，执行药物重整制度及流程，提高医疗服务质量和效率，提升患者满意度，药师工作积极性、责任心。寻求在患者被伤害之前对医疗过程进行干预的机会，对潜在的问题进行有效的预防，最终实现静脉配置中心用药安全。2.2测量团队成员定期召开会议，回顾和运用“头脑风暴法”分析不合理用药所在的方面，设计因果图分析如图1所示，从人员、机器设备、材料、环境、方法五个方面进行分析。设计数据采集表进行数据采集，确定主要原因，总Y为用药安全影响因素，Yl、Y2、Y3,Y4、Y5Y6、Y7
6、、Y8、Y9、Y10、YlkYl2、Yl3、Y14分别为医嘱审核失误、调配失误、配置失误、患者身份识别、规范药品滴注速度、规范药品避光保存和避光输注、规范药品配置保存时间、规范药品溶媒选择、规范药品标签管理、规范药品摆放管理、规范输液标签管理、组织制度未落实、审方系统滞后、药师管理，Xl为人员配备，X2为新员工培训，X3为药师工作积极性、责任心、团队精神，X4各病区急救药品效期管理，X5减少自动排药机轮转率，X6为his流程改进和标准确定，X7为信息传递，X8为环境压力和干扰，X9为组织管理水平，XlO为组织规章制度，Xll为统一流程标准，X12绩效考核。采集周期为20XX年1月-20XX年6
7、月共计104725条医嘱，每天调杳用药差错规范落实情况，采集数据方法都进行统一培训并记录，每个月组织例会并对错误归纳总结。同时设计外部调查表，调查对象为病区护士和住院患者。调查内容包括患者满意度、用药宣教成效、沟通协调能力、患者用药后不适宜及其他影响因素。将问卷调杳表分发至各个病区，便于采集信息并登记。每个季度度对药师统一进行理论摸底考核，每周对药师实际操作进行评分，并对医嘱不合理处方进行登记。由静配组长进行汇总，采集周期为20XX年1月-20XX年6月。药物.0刷保存不当通不足给药嫌率入储&缺少了 管理用药宣候从性 放不足 缺乏 IWrrt- 遇者信 不足力丽”相“， 事时向长一审方系统 、
8、 相似药品 未明显区分药品搜放-更新慢多人使用M.不堂材料特殊药Iftb签区分不明M高危同品药品标签管理；禹后字典W）液标笈数劳工环啜压力环境十故条Ml !怦 咸水平 心取励措施流程无 饿垢准审方流科中方不W葩* M与医生/ 沟通不足4反EW方法A用药安企图1静脉配置中心用药安全的因素因果图分析鱼骨图2.3分析应用MinTab对帕累托图对引起用药安全的因素Y进行汇总分析，确定关键因素（见图2）。不合理用药主要由以下因素引起：人员方面为药师调配和配置失误、医嘱审核失误、工作积极性、责任心、团队精神；患者用药依从性；护理部“滴注速度”、“避光输注和避光保存”，“流程统一”属于方法，“管理制度的落实
9、、“用药安全环境属于环境方面，药品摆放和标签管理，、“审方系统滞后”属于其他。所以需要对上述4个方面制订详尽的改进措施。用药安全242156Percent27.317.6Cum %27.34497979&98.97&5 85.4433433194.93.83.72190.394.197.9IOQO图2门诊药房用药安全的因素柏拉图2.4改进2.4.1人员：(1)建立工作绩效考核制度建立以岗位工作量、服务质量为主要考核内容的新型绩效考核体系。使收入与岗位职责、工作业绩、实际贡献密切联系，激发药师的工作积极性和药师的责任心。(2)提升药师专业素质和技能我院静脉配置人员全部由药师组成，调配时，严格遵守
10、四查十对”制度。配置时，严格按照标准操作程序进行TPN、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置。加强人员培训，新员工必需考核并通过才能独立调配和化药。提高安全意识，严格执行一针一管药的原则，杜绝交叉配置。每周参加医院组织的青年读书会，定期的业务学习，总结并及时与临床医生、护士沟通。由质控小组、学习小组和绩效小组定期考核，对考核优秀者采取相应的奖励，对不合格者进行惩罚。(3)针对护理部的静脉滴速、避光输注保存的药物药师通过与护理部沟通，总结并归纳我院400种针剂，将说明书中有滴速要求和避光输注、避光保存的药物标注在药品信息栏里，信息栏由专人药师负责维护，出现新药时及时调整，方便护理部安全用药。(4
11、)增加患者的用药宣教，减少医疗纠纷在各病区每日播放宣教视频、增设宣传栏，提醒患者配合。针对常见慢性病，每季度组织科普宣教活动，发放用药安全手册，提高患者用药依从性、促进合理用药、防止药源性疾病的发生。2.4.2环境(1)针对管理制度的落实药师分区域管理，部门分别由质控小组、学习小组、绩效小组、菌检小组、设备管理小组组成。每个星期一由主任组织召开周例会，由组长检查各小组落实制度情况，及时反馈问题并进行分析解决。(2)完善药房的工作流程，改善用药安全环境依据工作的实际数据和情况，加强流程改进，消除过程缺陷和无效作业。目的是降低或者避免各因素对调配准确度的影响，提高工作程序的准确度。同时，实施5S管
12、理法加强药房工作现场管理，对人、事、物、场地进行有序管理，消除混乱。2.4.3方法(1)流程的统一由学习小组分管至审方、配置、打包、调配、发大输液各个区域并制作每个流程的SOP,细致到各个时间点，整理成档，做到流程统一，并下班结束后对各自负责区域拍照发微信群。2.4.4其他(1)规范药品摆放和标签管理规范药品摆放管理，实行严格的分区域管理。整理归纳了相似药品，对包装相似、药名相似的药品重新布局。药品位置相对固定并改进标签，做出相应序位码.(2)审方系统滞后药师通过与信息科沟通，尽力做到信息更新及时、患者信息和医嘱显示更全。2.5控制20XX年7月-12月是项目控制阶段，评估改进方案对六西格玛方
13、案实施前后进行对比。在实施改进措施的基础上，加强监管力度。对质控小组、绩效小组、学习小组工作方案严格落实并执行；建立长效工作机制，不断发现、分析、解决问题，巩固并促进静脉配置中心用药安全的不断提高。3.结果与讨论采集静脉配置中心差错处方数据进行整理，20XX年1月-6月门诊西药房处方出差错率为0.846%,项目实施后即20XX年6月T2月份西药房处方差错率为0.132%0使用六西格玛管理方法后，差错率较未使用前降低0714%,相关情况详见表L本研究结果显示，实施六西格玛管理策略后不合理用药发生率明显低于实施前，符合药师对临床用药安全干预的需要。药师的职责不仅仅是为临床提供安全、有效的药物，同时
14、在临床合理用药的干预及处方审核中发挥重要作用。运用六西格玛后，倡导群策群力、无边界合作调动了员工的积极性，充分突出了药师的工作特点，发挥了该管理方法的优势，有效促进了医院质量的持续改进，值得推广。&1使用六西格玛管理方法前后的差错数和差错率对比影响因素方案实施前（104725张处方）方案实施后（195374张处方）差错数差错率%差错数差错率%调配和配置失误2420+231900,046医嘱审核失误870.083550.028工作积极性、责任心、团队精神790.075220.Oll用药依从性430.041130.007滴注速度790.075230.012避光输注和避光保存340.03290.00
15、5流程统一1560.148170.009管理制度的落实1140.108240.012用药安全环境330.03220.001其他190.01830.002汇总8860.8462580.132参考文献1刘虹.论医疗差错J.医学与哲学，2008,29(12):1-3,14.2DuW1GunJJ,JingY,etal.DrugsafetysurveillanceinChinaandotheruntriesareviewandcomparisonJ.ValueHeahh,2008,11(Suppll):S130136.3黄瑶琴，杨慧慧，郭君芬等.静脉药物配置中心与医院药学发展探讨J.大家健康（下旬版），2014,（8）:717-717,718.4彭兰英，黄湛航对静脉药物配置中心存在问题的分析与建议C.广东省药学会2008学术年会论文
