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1、护理病历汇报病人一般资料病人一般资料姓名：张桂珍姓名：张桂珍性别：女性别：女民族：汉民族：汉年龄：年龄：64岁岁职业：退休人员职业：退休人员住址：延吉市住址：延吉市入院日期：入院日期：20XX年年2月月216日日入院诊断：脑出血入院诊断：脑出血病史病史u主诉主诉 头痛头痛 言语不清，四肢活动不能，神志不清言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时小时u现病史现病史 该患源于今日早晨该患源于今日早晨4时时30分突然出现头痛，伴有四肢活动不分突然出现头痛，伴有四肢活动不能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫120急救车，当急救车，当即将病人送到我院门诊，行头部即
2、将病人送到我院门诊，行头部CT检查，考虑脑干出血，给检查，考虑脑干出血，给予药物（甘露醇）静点，肌胺肽苷后症状不见缓解，随后伴予药物（甘露醇）静点，肌胺肽苷后症状不见缓解，随后伴有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科NICU病房抢病房抢救治疗，病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，导尿救治疗，病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，导尿u既往史既往史 既往高血压病史既往高血压病史10年，宫颈癌手术史年，宫颈癌手术史5年，下肢淋巴水肿年，下肢淋巴水肿6年否认，糖尿病病史，否认肝炎及肺结核，头部外伤年否认，糖尿病病史，否认肝炎及肺结核，头部外伤,手术手术u过
3、敏史过敏史 否认食物，药物过敏史否认食物，药物过敏史个人资料个人资料u个人史个人史 出生延吉市，无外地久居史，无灾虫病史，无地方病或传出生延吉市，无外地久居史，无灾虫病史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物粉尘及放射性物质接触史否认冶染病流行区居住史，无毒物粉尘及放射性物质接触史否认冶游史。游史。生活规律，无吸烟饮酒史。生活规律，无吸烟饮酒史。u婚姻史婚姻史：已婚：已婚 育有一子一女，健康育有一子一女，健康u家族史家族史:否认家族性遗传病病史否认家族性遗传病病史体格检查体格检查体温：体温：36.8 脉搏：脉搏：80次次/min 呼吸：呼吸：20次次/min 血压：血压：200/120mmHg
4、患者一般情况良好，自动体位，安静。患者一般情况良好，自动体位，安静。皮肤黏膜颜色正常，无皮疹及皮下出血，淋巴结无肿大。皮肤黏膜颜色正常，无皮疹及皮下出血，淋巴结无肿大。头部胸部颈部均正常，无颈静脉弩张，无血管杂音。头部胸部颈部均正常，无颈静脉弩张，无血管杂音。肺部呼吸运动对称，肋间隙正常，触觉语颤正常，叩诊正常，肺部呼吸运动对称，肋间隙正常，触觉语颤正常，叩诊正常，无胸膜摩擦音。无胸膜摩擦音。心脏外形正常，各种心音正常，心率心脏外形正常，各种心音正常，心率80次次/分，心律齐分，心律齐腹部外形正常，无胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，肝脾未腹部外形正常，无胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，肝脾未触及触
5、及肛门直肠生殖器脊柱四肢均正常肛门直肠生殖器脊柱四肢均正常神经系统检查 意识状态浅昏迷，定向力丧失，语言无，颅神经查不清意识状态浅昏迷，定向力丧失，语言无，颅神经查不清运动系统检查 肌容积正常肌容积正常，肌张力正常，肌力查不清，肌张力正常，肌力查不清感觉系统检查 查不清查不清辅助检查辅助检查头部头部CT：脑干区高密度影，出血量：脑干区高密度影，出血量4.5ml血液化验未见明显异常血液化验未见明显异常胸片及腹部胸片及腹部B超检查正常超检查正常专科情况专科情况查体：血压查体：血压200/120mmHg，昏迷言语不能，计算力，记忆，昏迷言语不能，计算力，记忆力，定向力判断力，理解力丧失，双侧额纹对称
6、，双侧瞳孔力，定向力判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧不等大同圆，左侧2.5mm，右侧，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上台无力，悬雍垂下坠，侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上台无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。诊疗计划诊疗计划1.检查计划：完善血化验，心电，超声及影像学检查。检查计划：完善血化验，心电，超声及影像学检查。2.治疗计划：控制血压，调脂，神经营养为主
7、。病情危重，治疗计划：控制血压，调脂，神经营养为主。病情危重，告知家属告知家属病程记录病程记录患者以患者以“头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时小时”为主诉入院。该患病历特点如下为主诉入院。该患病历特点如下1.老年女性。老年女性。2.动态起病，病程短。动态起病，病程短。3.该患者缘于今日早晨该患者缘于今日早晨4时时30分突然出现头痛，伴有四肢活动分突然出现头痛，伴有四肢活动不能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫不能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫120急救车，急救车，当即将病人送到我院门诊，急行头部当即将病人送到我院门诊，急行头部CT检查考
8、虑脑干出血，检查考虑脑干出血，给予药物静点给予药物静点(具体甘露醇具体甘露醇)，肌胺肽苷后症状不见缓解，随，肌胺肽苷后症状不见缓解，随后伴有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科后伴有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科NICU病病房抢救治疗。病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，小便房抢救治疗。病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，小便导尿。导尿。4.既往高血压病史既往高血压病史10年，宫颈癌手术史年，宫颈癌手术史5年，下肢淋巴性水肿年，下肢淋巴性水肿三年否认、糖尿病病史，否认肝炎、结核、头部外伤、手术，三年否认、糖尿病病史，否认肝炎、结核、头部外伤、手术，否认食物、药物过敏史。否认食物、
9、药物过敏史。综上所述综上所述1.定位诊断：神志不清，双侧定位诊断：神志不清，双侧babinsk征阳性定位于皮质脑征阳性定位于皮质脑干束。干束。2.定性诊断：老年女性，动态起病，以头痛，言语不清，四定性诊断：老年女性，动态起病，以头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清肢活动不能，神志不清11小时为主诉入院，查体见双侧鼻小时为主诉入院，查体见双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，头部侧病理反射征阳性，头部C
10、T示脑干高密度影，故脑出血诊示脑干高密度影，故脑出血诊断明确。鉴别诊断（断明确。鉴别诊断（1）脑梗死：多静态起病，有高血压等）脑梗死：多静态起病，有高血压等脑血管病危险因素，有明确神经功能缺失，头部脑血管病危险因素，有明确神经功能缺失，头部CT多见低多见低密度影，本病人头部密度影，本病人头部CT可见高密度影，故不支持，可排除。可见高密度影，故不支持，可排除。（2）蛛网膜下腔出血：多急性起病，以头痛，恶心。呕吐）蛛网膜下腔出血：多急性起病，以头痛，恶心。呕吐为主因入院，查体可见项强，但头部为主因入院，查体可见项强，但头部CT可见出血在蛛网膜可见出血在蛛网膜下腔，与本病人不符，可以排除。下腔，与本
11、病人不符，可以排除。5.查体：血压查体：血压200/120mmHg，昏迷，言语不能，计算力，昏迷，言语不能，计算力，记忆力、定向力、判断力、理解力丧失，双侧额纹对称，双记忆力、定向力、判断力、理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大大同圆，左侧侧瞳孔不等大大同圆，左侧2.5mm，右侧，右侧2.5mm，对光反射，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双仙腭上抬无力，悬雍迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双仙腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。射对称，双侧病理反射征阳性，
12、脑膜刺激征阴性。6.辅助检查：自带头部辅助检查：自带头部CT（20XX年年2月月16日）示：脑干区高日）示：脑干区高密度影。出血量密度影。出血量4.5ml。医生查房记录医生查房记录20XX年年2月月17日今日吴光主任医师查房日今日吴光主任医师查房查体：血压查体：血压150/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧，右侧2.5mm，对光反射迟钝，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下
13、双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。辅助检查：自带头部音。辅助检查：自带头部CT（20XX年年2月月16日）示：脑干区日）示：脑干区高密度影。出血量高密度影。出血量4.5ml。吴主任指示：诊断为脑干出血，高血压吴主任指示：诊断为脑干出血，高血压3级，很高危，肺炎级，很高危，肺炎临床诊断：临床诊断：1.脑干出血脑干出血2.高血压高血压3级，很高危级，很高危3.肺炎肺炎诊断
14、依据诊断依据1.头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时。既往小时。既往高血压病史高血压病史10年，血压年，血压200/120mmHg。2.查体：血压查体：血压150/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧瞳孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧，右侧2.5mm，对光反射迟钝，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌
15、力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。音。3.辅助检查：自带头部辅助检查：自带头部CT(20XX年年2月月16日日)示：脑干区高密示：脑干区高密度影。出血量度影。出血量4.5ml。病程记录病程记录 20XX-02-19 19;24现患者入院第现患者入院第4天，病情同前。查体：血压天，病情同前。查体：血压159/101mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧
16、失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.48，Pco2 39mmHg，pO2 61mmHg，Na+136mmol/L,K+3.6mmol/L，Ca2+1.18mmol/L,Glu 7.5mmol/L，Lac 1.2mmol/L,Hct 40%，HCO3-29.0mmol/L。病程记录病程记录病程记录病程记录 20XX-02-18 15:58患者病情同前，查体：血压患者病情同前，查体：血压130/90mmHg，昏迷，言语不能，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧
