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1、恶性肠梗阻恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction,MBOmalignant bowel obstruction,MBO）恶性肠梗阻的治疗现状 恶性肠梗阻的概述恶性肠梗阻的概述恶性肠梗阻的概述恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction,MBO）-是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻。晚期原发或转移肿瘤并发肠道梗阻的发生率为5%-43%。最常见并发肠道梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5%-51%）和结直肠癌（10%-28%）。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见（61%vs33%），超过20%的患者大、小肠均受累。MBO病因分类 癌性病因:癌症扩散（小肠梗
2、阻常见）原发肿瘤（结肠梗阻常见）非癌性病因：3%-48%手术、放疗 肠黏连、狭窄、腹内疝、粪便嵌顿。2010年上海交通大学附属新华医院统计，493例合并梗阻54例（10.95%），其中以乙状结肠癌合并梗阻最为常见。恶性肠梗阻的病理类型 机械性肠梗阻（最常见）肠腔外占位：原发肿瘤增大或复发、肠系膜和网膜肿 物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化。肠腔内占位：原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤环形扩散。肠壁内占位：皮革肠（intestinal linitus plastica）。动力性或功能性肠梗阻 肠道运动障碍：肿瘤浸润肠系膜或肠道肌肉及神经；恶性肿瘤累计腹腔丛：肠道运动功能障碍；副癌综合征性神经
3、病变：多见于肺癌患者；慢性假性肠梗阻（CIP）；副癌性假性肠梗阻。恶性肠梗阻的病理生理及临床表现 恶性肠梗阻的病理生理及临床表现 MBO病理生理:Distension-Secretion-Motor恶性循环肠内容物部分或完全通过障碍肠内容物增加肠道扩张肠道收缩绞痛肠道上皮表面积增加持续性腹痛肠道分泌物增加肠道分泌物增加H2OH2O、Na+Na+、Cl+Cl+肠腔高压状态引起上皮损伤恶心呕吐恶心呕吐肠道充血水肿肠道充血水肿炎症反应产生炎症介质前列腺素（PG）血管活性肠肽（VIP)疼痛介质 恶性肠梗阻的辅助检查 X线腹部平片：诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显示肠梗阻的一些征象如，肠曲胀气扩大、肠腔
4、内气液平面，结合临床表现可以诊断肠梗阻及梗阻部位。恶性肠梗阻的常见症状及特点症状症状性质性质梗阻部位及原因梗阻部位及原因特征性表现特征性表现呕吐呕吐间歇性或持续性间歇性或持续性十二指肠、小肠梗阻常见出现早，十二指肠、小肠梗阻常见出现早，大肠梗阻在晚期也可以出现呕吐大肠梗阻在晚期也可以出现呕吐胆汁样呕吐物大多无臭味，提示胆汁样呕吐物大多无臭味，提示梗阻部位为上腹部；难闻的粪便梗阻部位为上腹部；难闻的粪便样呕吐物可以是结直肠梗阻的首样呕吐物可以是结直肠梗阻的首发症状。发症状。恶心恶心间歇性或持续性间歇性或持续性绞痛绞痛程度和部位因梗程度和部位因梗阻近端扩张肠道阻近端扩张肠道的不同而变化的不同而变化
5、肠腔内液体和气体蓄积；小肠梗阻肠腔内液体和气体蓄积；小肠梗阻时，脐周剧烈疼痛、间歇期短；大时，脐周剧烈疼痛、间歇期短；大肠梗阻时，疼痛较轻，位置较深，肠梗阻时，疼痛较轻，位置较深，间歇期较长。间歇期较长。急性发作的剧烈疼痛、疼痛加重急性发作的剧烈疼痛、疼痛加重或部位固定提示穿孔或回肠、结或部位固定提示穿孔或回肠、结肠较窄；腹部触诊时疼痛加重提肠较窄；腹部触诊时疼痛加重提示腹膜刺激或肠穿孔。示腹膜刺激或肠穿孔。持续腹持续腹痛痛程度和部位可变程度和部位可变由腹膨胀、肿瘤或肝脏肿大等引起由腹膨胀、肿瘤或肝脏肿大等引起便秘便秘间歇性或持续性间歇性或持续性完全性肠梗阻时，排便、排气消完全性肠梗阻时，排便
6、、排气消失；不完全性肠梗阻时则间歇出失；不完全性肠梗阻时则间歇出现不排便。现不排便。腹泻腹泻肠道细菌导致粪便液化表现肠道细菌导致粪便液化表现 腹部CT扫描：推荐有条件前提下可作为肠梗阻影像学诊断首选方法。可评估梗阻的部位、程度，区分良恶性病变，还能评估肿瘤病变范围。优点：特异性100%，敏感性94%；为决定进一步治疗方案提供依据；同时还可用于术后随访。胃肠造影：上段小肠梗阻（口服造影剂）和结直肠梗阻（灌肠造影）均有助于确定梗阻的部位、范围以及伴随的胃肠运动异常。鉴于腹部CT的广泛应用，目前较少应用胃肠造影技术进行诊断MBO。恶性肠梗阻的诊断 恶性肿瘤病史 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内药
7、物灌注治疗 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失 腹部CT或X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面恶性肠梗阻的治疗现状恶性肠梗阻的治疗手段：外科手术治疗 药物保守治疗 辅助手段（胃肠减压管、支架等）恶性肠梗阻的现状：发病率高 平均生存期只有30-90天 手术判断较困难（手术时机、手术方式）分期手术、造瘘手术增加患者的痛苦和死亡 患者生存质量差 恶性肠梗阻的药物治疗新理念-早期联合药物治疗 在各种介质的作用下，早期不完全梗阻的MBO可以在数天内发展为完全性肠梗阻。其机制最初为功能性的，可逆的。针对MBO的发病机制的不同进行早期强化
8、联合治疗可以逆转病情，是有价值的。外科手术在恶性肠梗阻治疗中的争议 恶性肠梗阻治疗的主要目的是缓解症状，改善生存质量；次要目的是延长生存期。手术的选择必须基于对患者利大于弊的基础上，对于那些不适合手术、无法手术或不希望手术的患者应采取姑息和支持治疗。外科手术在恶性肠梗阻治疗中的作用尚存在争议：手术治疗仅限于机械性肠梗阻或肿瘤局限、部位单一的梗阻，并且有可能对进一步化疗和抗肿瘤治疗获益的患者。对于一些不适于手术治疗的MBO患者，手术非但不能使患者获益，反而会给患者带来额外的痛苦和负担。恶性肠梗阻手术治疗效果 有研究显示：手术治疗的症状缓解率为42%-80%；并发症发生率为9%-90%；30天死亡
9、率为5%-40%；复发率为10%-50%。手术治疗方式 切除 减瘤 改道 手术的预后因素 营养状况 肿瘤体积 PS评分 腹水 年龄 既往进行多次化疗或放疗广泛扩散 恶性肠梗阻的药物治疗 治疗目的：使用或不适用胃肠减压的同时，控制恶心、呕吐、腹 痛和腹胀等症状 药物种类：止痛药（主要为阿片类止痛药）、止吐药、激素类药及抗分泌药 用药特点：计量和途径个体化 MBO治疗药物的分类介绍 抗分泌药：抗胆碱药 药物包括：丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱等 作用机制：外周胆碱能抑制剂，抑制胃肠道腺体分泌 注意事项：不良反应：可能造成口腔干燥、口渴等 禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、器质性幽门狭窄及麻痹性
10、肠梗阻患者 抗分泌药物：抑制MBO病理生理过程中的分泌-扩张 -运动主要药物：奥曲肽和长效奥曲肽作用机制：抑制胰腺、胃肠道的内、外分泌；抑制多种胃肠道激素释放；减少胃肠道分泌、调节胃肠道功能；降低胃肠道运动、减少胆汁分泌、降低内脏血流 增加肠壁对水和电解质的吸收。奥曲肽 -可以有效控制MBO的恶心、呕吐等症状，优于抗胆碱药 物；-在MBO早期，奥曲肽与促胃肠动力药物联合应用，可能逆转MBO恶性进展；-与促胃肠动力药、中枢止吐药物等联合应用安全有效 -东莨菪碱治疗失败的上部胃肠梗阻，奥曲肽治疗仍然有效；-早期联合甲氧氯普胺、地塞米松，可协同促进胃肠运动 功能的快速恢复，逆转恶性肠梗阻。长效奥曲肽
11、 -奥曲肽的第二代剂型 -单次肌肉注射，每月1次；-血浆药物浓度持续稳定，克服了奥曲肽作用时间短，必须每日注射，注射期间药物浓度波动的缺点；-可以更有效地持续控制MBO的症状。增加患者用药依从性；-奥曲肽短期治疗有效的MBO患者，更换长效奥曲肽可以安全有效的维持症状的持续缓解；-推荐奥曲肽治疗有效，预计生存期1个月的MBO患者。止吐药-中枢性止吐药 药物包括：-神经安定类药物（包括氟哌啶醇、甲氧氯丙嗪、氯丙嗪）-抗组胺药（如苯海拉明）作用机制：作用于催吐中枢，达到中枢性止吐作用 注意事项：-严重肝肾损害患者禁用-过敏患者禁用 止吐药-促胃动力药 药物包括：胃复安（甲氧氯普胺）作用机制：-加强胃
12、肠道运动，促进胃蠕动和排空，提高肠内容物通过率 -同时具有中枢性止吐作用 注意事项：-由于可能会引起腹部绞痛，故不推荐应用于完全性机械性肠梗阻 -孕妇不宜应用，嗜铬细胞瘤、癫痫、胃肠道出血患者禁用 -大剂量或长期应用可能引起椎体外系反应 镇痛药物分类 阿片类药：-控制MBO腹痛最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛均有效 -应用时根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药 抗胆碱药：-外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动 -可用于阿片类药物单药控制不加的腹部绞痛 镇痛药应用原则 -按时给药 -实行计量滴定，直至理想剂量 -使用阿片类药物绞痛不缓解时，加用东莨菪碱嘞胆碱能抑制剂 -遵循W
13、HO三阶梯止痛治疗原则 恶性肠梗阻阿片类药物的选择：肠梗阻时多有呕吐、便秘、腹泻等消化道症状，口服药物吸收不理想，宜选择口服以外的给药途径，如芬太尼、美沙酮对胃肠道蠕动的抑制作用弱，不会加重肠梗阻症状，应推荐使用。对于无法口服药物的患者应选择芬太尼透皮贴剂，亦可采用吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因阵痛作用时间短，且其代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐使用。恶性肠梗阻治疗的其他手段 补液 营养支持 鼻胃管引流 支架植入 造瘘术 总结 恶性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见病症，尤其多见于腹盆腔肿瘤，患者平均生存期只有30-90天 手术治疗不作为常规选择，部分患者可考虑支架植入 鼻饲管胃肠减压只适合短时间使用 对于不能手术患者，个体化联合用药可缓解大多数患者的临床症状。阿片类止痛药物多选择非口服给药途径 适当的营养支持治疗。
