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1、 血液透析导管相关感染的预防和诊治血液透析导管相关感染的预防和诊治第 2 页血管内导管相血管内导管相关感染诊断和关感染诊断和处理临床指南处理临床指南美国感染病学会美国感染病学会目录1234前前 言言定义及分类定义及分类发发 病病 机机 制制诊诊 断断5治治 疗疗6预预 防防前前 言言 中心静脉导管是临床建立临时性或永久中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。性血液透析通路的重要治疗手段。临床使用中心临床使用中心静脉导管的主要原因：静脉导管的主要原因：暂时丧失永久透析通路暂时丧失永久透析通路新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟严重的周围
2、血管疾病限制通路的选择严重的周围血管疾病限制通路的选择多个临床循证医学研究显示：多个临床循证医学研究显示：菌血症事件中菌血症事件中15.2%15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，患者中，84.8%84.8%发生在使用中心静脉导管。发生在使用中心静脉导管。有有CUFFCUFF或无或无CUFFCUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为的病人其菌血症相对风险系数分别为8.498.49和和9.879.87，明显增，明显增加了菌血症风险。加了菌血症风险。20204444菌血症的患者会出现败血
3、症、感染性心内膜炎、菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了静脉内瘘患者增加了5050，感染相关的死亡，感染相关的死亡率增加了率增加了4141。感染感染是是ESRDESRD病人中仅次于心血管事件的第二位病人中仅次于心血管事件的第二位死因。死因。美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Cente
4、r for Medicare&Medicaid ServiceCenter for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMSCMS将不再支付给医院相关将不再支付给医院相关费用费用1.1.Object left in surgery,Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.2.Air embolism,Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.3.Blood incompatibi
5、lity,Blood incompatibility,配血不合配血不合4.4.Catheter-associated urinary tract infections,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮6.6.Vascular catheter-associated infections,Vascular catheter-associated infect
6、ions,血管插管相关感染血管插管相关感染7.7.Surgical site infections Surgical site infections mediastinitis after coronary artery mediastinitis after coronary artery bypass graft bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.8.Hospital-acquired injuries Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracrani
7、al fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响其他外源性的影响定义及分类定义及分类 导管细菌定植导管细菌定植(cathe
8、ter colonization)(catheter colonization)：对导管尖端，导管皮下段或导管接头进对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。显生长。出口部位感染出口部位感染：分为临床定义和微生物学定义。：分为临床定义和微生物学定义。临床出口部位感染临床出口部位感染是指出口部位是指出口部位2 cm 2 cm 内的红内的红斑硬结和斑硬结和(或或)触痛；可能伴有其他感染征象或触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。行感染。微生物学的
9、出口部位感染微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。隧道感染隧道感染(tunnel infection)(tunnel infection)：指来自导：指来自导管出口部位管出口部位2 cm2 cm以上，沿皮下隧道导管路以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有或硬结，伴或不伴有血行感染。血行感染。导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,Catheter Related Blood Stream Infe
10、ction,CRBSICRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的患者出小时内的患者出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（3838）、寒颤或低血压）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。至少包括以下各项中的至少包括以下各项中的1 1项项：1 1、有有1 1次半定量次半定量(每导管节段每导管节段 15 CFU)15 CFU)或定量或定量(每导管节段每导管节段 1O 1O2 2CFU)CFU)导管培养导管培养阳性，从导管节段和外周血中分
11、离出相同的微生物阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性种属和抗生素敏感性)；2 2、同时有同时有55：1 1的定量血培养结果的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉中心静脉导管比外周静脉)；3 3、阳性时间差阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h)血管内导管类型导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheral venous catheters)通常在前臂和手部静脉3 inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管(peripheral arterial c
12、atheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉3 inches发生感染危险的小，很少引起血流感染Midline catheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉38 inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonary arterial catheters)Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静
13、脉）插入30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉20cm，长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管(totally implantable)皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉8cm，长度受患者身材影响CRBSI发生率
14、最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管(umbilical catheters)插入脐动脉或者脐静脉6cm，长度受患者身材影响动静脉插管感染率相似常用的中心静脉导管类型：常用的中心静脉导管类型：带卡夫的隧道导管带卡夫的隧道导管无隧道导管无隧道导管植入装置植入装置发病机制发病机制导管相关因素：导管相关因素：插管部位插管部位 使用时间延长使用时间延长有菌血症病史有菌血症病史导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植其他部位感染血源性播散种植在导管其他部位感染血源性播散种植在导管患者相关因素：患者相关因素：免疫功能降低免疫功能降低个人卫生状况差个人卫生
15、状况差鼻腔粘膜携带金葡菌鼻腔粘膜携带金葡菌高龄高龄糖尿病糖尿病近期住院近期住院大剂量应用静脉补铁大剂量应用静脉补铁管腔中细菌污染管腔中细菌污染注入液体污染管腔注入液体污染管腔插管过程中不注意无菌操作插管过程中不注意无菌操作病原相关因素：病原相关因素：生物膜形成生物膜形成抗生素治疗抵抗抗生素治疗抵抗细菌毒力细菌毒力鼻腔粘膜携带金葡菌鼻腔粘膜携带金葡菌临近部位感染临近部位感染透析过程相关因素：透析过程相关因素：透析液或设备污染透析液或设备污染水处理不当水处理不当透析器复用透析器复用 几乎几乎100100导管可检出生物膜形成，其中导管可检出生物膜形成，其中8888存在细菌。存在细菌。带隧道和带隧道和
16、CUFFCUFF的导管在前两周内的的导管在前两周内的CRBSICRBSI和出口部位感染显和出口部位感染显著低于无隧道的导管。著低于无隧道的导管。无隧道导管无隧道导管CRBSICRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管，但锁骨下插管发生中心静脉狭内静脉插管和锁骨下插管，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高窄几率最高 改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素临床报道的引起CRBSI的病原体Organism Percentage reportedOrganism Percentage reported*革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌525285%85%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌222260%60%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌9 913%13%MRSAMRSA6 629%29%粪肠球菌粪肠球菌2 218%18%革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌202028%28%绿脓杆菌绿脓杆菌2 215%15%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌9%9%大肠杆菌大肠杆菌10%10%不动菌属不动菌属13%13%肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯
