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1、危重症患者危重症患者的营养治疗的营养治疗Contents 1.危重症与营养支持危重症与营养支持2.营养风险筛查营养风险筛查3.营养支持的途径营养支持的途径4.肠内营养的管理及安全性评估肠内营养的管理及安全性评估5.制剂的选择制剂的选择6.肠内营养常见问题处理方法肠内营养常见问题处理方法 危重症与营养支持基础危重症与营养支持基础第一部分第一部分10%重度重度营养不良营养不良60%30%轻到中度轻到中度营养不良营养不良营养状况基本正常病人住院病人的营养不良住院病人的营养不良 45%50%80%85%呼吸道疾病呼吸道疾病老年病人老年病人炎性肠炎炎性肠炎恶性肿瘤恶性肿瘤 70-100%创伤危重创伤危重
2、 合成代谢下降合成代谢下降4营养不良的原因营养不良的原因 吸收不良吸收不良 食欲减退食欲减退122008The cause of malnutrition.分解代谢增加分解代谢增加 5 丢失增加丢失增加37危重病人营养支持治疗的目的危重病人营养支持治疗的目的1、维护细胞正常、维护细胞正常代谢代谢2、支持组织器官、支持组织器官功能功能5、修复组织器官、修复组织器官结构结构保证瘦体组织保证瘦体组织促进病人康复促进病人康复3、调节免疫系统、调节免疫系统功能功能4、参与机体生理、参与机体生理功能功能维持氮平衡维持氮平衡营养不良对患者的影响营养不良对患者的影响 治疗的耐受性降低治疗的耐受性降低 生活质量
3、低下生活质量低下 延长住院时间延长住院时间 并发症增多并发症增多 生存率下降生存率下降 住院病人必须重视营养支持治疗住院病人必须重视营养支持治疗危重病危重病人的营人的营养治疗养治疗应尽早应尽早开始开始需要考虑需要考虑各受损器各受损器官的耐受官的耐受能力能力治疗方案治疗方案个体化个体化，并动，并动态调整态调整 危重病人营养治疗的原则危重病人营养治疗的原则蛋白质蛋白质10-12%维生素维生素膳食纤膳食纤维维矿物质矿物质 fat carbohydratevitaminDietary fiberproteinMineral substance脂肪脂肪2030%碳水化碳水化合物合物5565%水水病人需要
4、什么营养病人需要什么营养危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 急性应激期应掌握急性应激期应掌握“允允许性低热卡许性低热卡”原则原则2025kcal/kgd 应激与代谢稳定后，应激与代谢稳定后，能量应适当增加能量应适当增加3035kcal/kgd基础能量消耗基础能量消耗H-B热量计算公式热量计算公式女女 性性男男 性性BEE=66.4730+13.7516BEE=66.4730+13.7516*体重体重+5.0033+5.0033*身高身高-6.75506.7550*年龄年龄BEE=655.0955+9.5634BEE=655.0955+9.5634*体重体重+1.8496+1.8496*身
5、高身高-4.67564.6756*年龄年龄一般需要量采用一般需要量采用1.21.5BEE13Contents1.危重症与营养支持危重症与营养支持 2.营养风险筛查营养风险筛查3.营养支持的途径营养支持的途径4.肠内营养的管理及安全性评估肠内营养的管理及安全性评估5.制剂的选择制剂的选择6.肠内营养常见问题处理方法肠内营养常见问题处理方法第二部分第二部分 营养风险筛查营养风险筛查 主观全面评定主观全面评定（subjective global assessmentsubjective global assessment，SGASGA）指标A级B级C级1、近期2周体重改变无/升高减少5%减少5%2、
6、饮食改变无减少不进食/低能量流食3、胃肠道症状(持续2周）无/食欲不减轻微恶心呕吐严重恶心呕吐4、活动能力改变无/减退能下床走动卧床5、应激反应无/低度中度高度6、肌肉消耗无轻度重度7、三头肌皮脂厚度正常轻度减少重度减少8、踝部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否 2、患者在过去、患者在过去3个月有个月有体重下降吗？体重下降吗？3、患者在过去、患者在过去1周内有周内有摄食减少吗？摄食减少吗？4、患者有严重的疾病吗、患者有严重的疾病吗？5、前白蛋白、前白蛋白0.2g/l一、首次风险筛查，询问的内容并判断一、首次风
7、险筛查，询问的内容并判断1、BMI（kg/）18.5结果判断：结果判断：以上任意问题回答为以上任意问题回答为“是是”，则直接进入第二步，则直接进入第二步。如果所有问题答案为如果所有问题答案为“否否”，可每周调查一次。，可每周调查一次。是是 否否NRS2002031.没有没有 0分分 正常营养状态正常营养状态2.轻度轻度 1分分 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%，或前白蛋白，或前白蛋白0.160.2g/l，或食，或食物摄入比正常需要量低物摄入比正常需要量低2550%。3中度中度 2分分 一般情况差或一般情况差或2个月内体个月内体重丢失重丢失5%，或前白蛋白，或前白蛋白0.10.16g/l，或食
8、物摄入比正常需要量低，或食物摄入比正常需要量低5075%124.重度重度 3分分 BMI18.5 且一般情况较差，或且一般情况较差，或1个月体重丢失个月体重丢失5%（或（或3个月体重下降个月体重下降15%），），或前白蛋白或前白蛋白0.08g/l，或前一周食物摄入比正常，或前一周食物摄入比正常需要量低需要量低75100%。二、最终筛查二、最终筛查评分一评分一 营养状况受损评分营养状况受损评分NRS200203没有没有 0分分 正常营养需要量正常营养需要量轻度轻度 1分分 需要量轻度提高：骨折，慢需要量轻度提高：骨折，慢性疾病急性并发症，肝硬化，性疾病急性并发症，肝硬化，COPD，血液，血液透析
9、，糖尿病，一般肿瘤患者。透析，糖尿病，一般肿瘤患者。中度中度 2分分 需要量中度增加：腹部大需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重度肺炎，血液恶性肿手术，脑梗死，重度肺炎，血液恶性肿瘤患者瘤患者12重度重度 3分分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，移植，ICU患者患者最终筛查最终筛查评分二评分二 疾病严重程度评分疾病严重程度评分NRS2002最终筛查评分三 年龄超过年龄超过70岁总分加一分。岁总分加一分。NRS2002结果判断：结果判断：总分总分3分分患者处于营养风险，应患者处于营养风险，应开始制定营养计划。开始制定营养计划。总分总分 3分分每周复查营养风险筛
10、查每周复查营养风险筛查评分一评分一评分三评分三评分二评分二 营养支持治疗是营养支持治疗是疾病治疗中不可缺少的部分疾病治疗中不可缺少的部分营养支持在治疗措施中的地位营养支持在治疗措施中的地位 在需要营养支持治疗的患者（危重、创伤、营养不良），营养支持治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，应及时或提前给予。及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正Contents1.危重症与营养支持危重症与营养支持2.营养风险筛查营养风险筛查 3.营养支持的途径营养支持的途径4.肠内营养的管理及安全性评估肠内营养的管理及安全性评估5.制剂的选择制剂的选择6.肠内营养常见问题处理方法肠内营养常见问题处理方法第三部分第三
11、部分 营养支持的途径营养支持的途径营养支持途径营养支持途径肠外营养PN 肠内营养EN 肠道肠道正常的生理性途径正常的生理性途径 肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径 （非生理性）（非生理性）营养支持途径的选择营养支持途径的选择 肠内首选肠内首选 肠外营养、肠内营养并存肠外营养、肠内营养并存 肠外肠外肠外肠外+肠内肠内肠内肠内口服口服肠外营养的优点肠外营养的优点 从肠外供给机体需要的能量与从肠外供给机体需要的能量与营养素营养素 解决了胃肠功能障碍解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题时营养供给的问题肠外营养肠外营养 应用指征应用指征一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养一旦病人胃肠道可
12、以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。或口服饮食过渡。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。肠外营养制剂肠外营养制剂更好地吸收，减少管道连接、更好地吸收，减少管道连接、输液瓶，减少败血症发生输液瓶，减少败血症发生 维生素维生素微量元素微量元素 水水电介质电介质 脂肪乳脂肪乳4050%Contents碳水化合物碳水化合物 5060%氨基酸氨基酸/蛋白
13、质蛋白质1.2-1.51.2-1.5g/kgg/kgdayday肠外营养主要营养素肠外营养主要营养素最好采用最好采用“全和一全和一”方式输注方式输注肠外营养不足之处肠外营养不足之处脏器系统并发症脏器系统并发症代谢性并发症代谢性并发症导管相关并发症导管相关并发症1、机械性、机械性并发症并发症2、感染性、感染性并发症并发症3、中心静、中心静脉导管拔除脉导管拔除意外综合症意外综合症1、糖代谢紊、糖代谢紊乱、乱、2、脂肪代谢、脂肪代谢紊乱紊乱3、营养不够、营养不够全面，电解质全面，电解质微量元素缺乏微量元素缺乏 1、肝胆系、肝胆系统（统（胆汁淤积胆汁淤积性肝功能不全）性肝功能不全）2、旷置肠、旷置肠道
14、（道（肠粘膜萎肠粘膜萎缩失功缩失功）配置复杂，价格昂贵配置复杂，价格昂贵33肠内营养应用指征肠内营养应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养肠内营养适应症肠内营养适应症1、吞咽和咀嚼困难患者、吞咽和咀嚼困难患者2、意识障碍或昏迷、无进食能力患者、意识障碍或昏迷、无进食能力患者3、超高代谢（严重烧伤、创伤、感染，多发骨折等）、超高代谢（严重烧伤、创伤、感染，多发骨折等）4、胃肠疾病（胃肠瘘、
15、短肠综合征、溃疡性结肠炎、胰腺疾病等、胃肠疾病（胃肠瘘、短肠综合征、溃疡性结肠炎、胰腺疾病等）5、结肠肛肠术前准备，术前营养不良、结肠肛肠术前准备，术前营养不良6、化疗放疗患者、化疗放疗患者肠内营养的优点肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收能自控营养的吸收 营养素较全面营养素较全面 促进肠蠕动促进肠蠕动 增进门静脉血流增进门静脉血流 促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位肠内营养的不足肠内营养的不足 早期病人不宜耐受早期病人不宜耐受 初期管理较繁复初期管理较繁复肠内营养禁忌症肠
16、内营养禁忌症 1、胃肠道完全梗阻或蠕动严重减慢的患者。、胃肠道完全梗阻或蠕动严重减慢的患者。2、小肠广泛切除术后、小肠广泛切除术后68周。周。3、严重应激、麻痹性肠梗阻、上消化道大、严重应激、麻痹性肠梗阻、上消化道大出血、顽固性呕吐及腹泻急性期，不宜过出血、顽固性呕吐及腹泻急性期，不宜过早给与。早给与。4、严重吸收不良患者及衰弱患者，应先给、严重吸收不良患者及衰弱患者，应先给与一段时期肠外营养，改善小肠酶活动力，与一段时期肠外营养，改善小肠酶活动力，肠内营养应慎重。肠内营养应慎重。肠内营养注意事项肠内营养注意事项 1、3个月内婴儿不能耐受要素膳。个月内婴儿不能耐受要素膳。2、短肠综合征应先应用肠外营养、短肠综合征应先应用肠外营养46周后，周后，始能逐渐增加要素膳，使小肠逐渐适应。始能逐渐增加要素膳，使小肠逐渐适应。3、胃切除术后不能耐受高渗液体要素膳，、胃切除术后不能耐受高渗液体要素膳，易引起倾倒综合征，可空肠滴注低浓度要易引起倾倒综合征，可空肠滴注低浓度要素膳。素膳。4、消化道出血患者禁用。、消化道出血患者禁用。5、空肠瘘患者无论在瘘上端或下端喂养均、空肠瘘患者无论在瘘上端或下端喂养
