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1、呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAVAP)P)的预防的预防-2-机械通气机械通气 机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命、解除喉梗阻所机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命、解除喉梗阻所致呼吸困难、改善病人通气功能的主要措施，但由于人致呼吸困难、改善病人通气功能的主要措施，但由于人工气道的建立和形成反常的气道内压也大大增加患者发工气道的建立和形成反常的气道内压也大大增加患者发生医院感染的危险，同时也是应用呼吸机患者死亡最常生医院感染的危险，同时也是应用呼吸机患者死亡最常见的因素。见的因素。-3-呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)的概念的概念 是指经气管插管或气管切开机械通是指经气管插管
2、或气管切开机械通气气2424小时；停机后或拔除气管导管后小时；停机后或拔除气管导管后4 48 8小时内发生的肺实质感染性炎症。小时内发生的肺实质感染性炎症。NNIS对VAP的定义进行了严格的限定,即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸-4-VAPVAP是医院内获得性肺炎是医院内获得性肺炎最常见的类型之一最常见的类型之一 机械通气患者其机械通气患者其VAPVAP的发生率是非机械通气的发生率是非机械通气的的3 32121倍，发生率高达倍，发生率高达9 97070。I ICUCU类型类型 感染率感染率 20052005年年 20062006年年CCU 20.55 20.82心胸ICU 1
3、7.77 14.84内科ICU 28.86 32.41混合ICU 24.74 25.34神经外科ICU 24.05 25.11儿科ICU 15.53 13.05外科ICU 25.34 24.72创伤ICU 40.32 27.51呼吸ICU 19.01 27.08-5-VAPVAP气道分泌物细菌分布及构成比气道分泌物细菌分布及构成比G G占占5858：铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 噬麦芽窄食假单胞菌噬麦芽窄食假单胞菌 其他非发酵菌其他非发酵菌G G球菌球菌2020：表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 粪肠球菌粪肠球菌 链球菌链球菌真
4、菌：真菌：2222：念珠菌：念珠菌 其他真菌其他真菌早发：早发：54PH4时时,细菌检出率为细菌检出率为59%;PH59%;PH44时时,细菌检出率为细菌检出率为14%.14%.ICUICU病人感染情况病人感染情况:PH3.4,:PH3.4,肺炎为肺炎为41%;41%;PH5 PH5时时,肺炎为肺炎为69%.69%.-17-感染因素感染因素 利尿剂的应用，可使支气管分泌物更加利尿剂的应用，可使支气管分泌物更加粘稠，加之患者体弱、咳嗽反射差，留粘稠，加之患者体弱、咳嗽反射差，留在下呼吸道的分泌物不易排出，易导致在下呼吸道的分泌物不易排出，易导致感染。感染。液体入量不足液体入量不足-18-感染因素
5、感染因素 抗菌药物的不合理使用，可破坏咽部正抗菌药物的不合理使用，可破坏咽部正常菌群的定植，致使常菌群的定植，致使G-G-杆菌得以寄生，杆菌得以寄生，真菌容易生长。并易导致耐药菌株包括真菌容易生长。并易导致耐药菌株包括耐甲氧西林青霉素的葡萄球菌、耐多数耐甲氧西林青霉素的葡萄球菌、耐多数抗菌药物的需氧肠杆菌、假单胞菌属、抗菌药物的需氧肠杆菌、假单胞菌属、酵母菌的出现。酵母菌的出现。-19-感染因素感染因素 8 8、消毒、隔离、无菌技术操作是预防、消毒、隔离、无菌技术操作是预防VAPVAP发生发生的重要环节。的重要环节。更应该强调的是，更应该强调的是，VAPVAP的发生与医疗和护理质的发生与医疗和
6、护理质量密切相关。量密切相关。如呼吸机气路管道、吸引导管、如呼吸机气路管道、吸引导管、呼吸机、湿化器等消毒不彻底或只注意以上器呼吸机、湿化器等消毒不彻底或只注意以上器械的消毒，却忽视了固定于墙壁上的氧气接头械的消毒，却忽视了固定于墙壁上的氧气接头等环节的消毒，可直接导致病人的交叉感染等环节的消毒，可直接导致病人的交叉感染；主机气舱的消毒、流量传感器、呼吸机活瓣等主机气舱的消毒、流量传感器、呼吸机活瓣等的消毒。的消毒。-20-感染因素感染因素 在进行气管插管或切开时工作人员无菌在进行气管插管或切开时工作人员无菌操作不严格；操作不严格；在为病人检查和诊疗前后在为病人检查和诊疗前后不认真洗手；不认真
7、洗手；以及为病人吸痰时动作粗以及为病人吸痰时动作粗暴，损伤病人呼吸道粘膜以及操作不规暴，损伤病人呼吸道粘膜以及操作不规范将咽部细菌直接带入下呼吸道等均增范将咽部细菌直接带入下呼吸道等均增加加VAPVAP的发生。的发生。预防措施预防措施-22-预防措施：预防措施：一、无菌操作：一、无菌操作：1、气管切开应在手术室气管切开应在手术室无菌条件无菌条件下进行，除下进行，除非在紧急情况下才在病房内进行；在气管切开非在紧急情况下才在病房内进行；在气管切开部位的一切操作都应采取无菌技术，操作时应部位的一切操作都应采取无菌技术，操作时应戴无菌手套戴无菌手套；器械严格无菌。气管切开前需清；器械严格无菌。气管切开
8、前需清洁颈部皮肤及胸部上方的皮肤，并严格消毒。洁颈部皮肤及胸部上方的皮肤，并严格消毒。2 2、护理和操作前后认真洗手，防止手上的污、护理和操作前后认真洗手，防止手上的污染菌传给病人。染菌传给病人。-23-耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播药菌在医院间甚至社区进行传播-24-预防措施：预防措施：3、保持气管套管外周及切口周围皮肤的保持气管套管外周及切口周围皮肤的清洁
9、清洁干燥干燥，切口纱布要及时更换。若有痰迹、血迹，切口纱布要及时更换。若有痰迹、血迹应应及时清除及时清除，严防棉絮等遗留在管腔内；，严防棉絮等遗留在管腔内；内套管内套管每天更换每天更换4 4次，并进行煮沸消毒，若分次，并进行煮沸消毒，若分泌物多，可每泌物多，可每2 23 3小时更换一次。小时更换一次。不同病种病人的内套管应分批分次煮沸消毒，不同病种病人的内套管应分批分次煮沸消毒，特殊感染病人用具专用。特殊感染病人用具专用。-25-预防措施：预防措施：二、正确掌握吸痰技术二、正确掌握吸痰技术：正确的排痰程序正确的排痰程序:雾化雾化-变换体位变换体位-叩打等叩打等.吸引前先将吸引前先将吸痰管吸痰管
10、尖部放入无菌蒸馏水中吸引尖部放入无菌蒸馏水中吸引少许，用以检查导管是否通畅，并有润滑导管少许，用以检查导管是否通畅，并有润滑导管作用，然后轻轻地在无负压的情况下插入气道，作用，然后轻轻地在无负压的情况下插入气道，当到达一定深度后将导管退出当到达一定深度后将导管退出12cm12cm，这样可，这样可游离导管尖端避免损伤黏膜，然后一边轻轻旋游离导管尖端避免损伤黏膜，然后一边轻轻旋转一边漫漫退出地进行吸引。转一边漫漫退出地进行吸引。吸引负压限于吸引负压限于80-120mmHg80-120mmHg。-26-预防措施：预防措施：同一根导管不能重复插入和退出。切忌同一根导管不能重复插入和退出。切忌吸痰管由上
11、到下一吸到底，以免气管外吸痰管由上到下一吸到底，以免气管外部痰液的细菌污染气道深部，更切忌采部痰液的细菌污染气道深部，更切忌采用上下移动吸痰管的方法进行吸痰，以用上下移动吸痰管的方法进行吸痰，以免损伤黏膜。免损伤黏膜。每次吸引时间不超过每次吸引时间不超过1515秒，以减少损伤秒，以减少损伤气道黏膜。缩短缺氧时间。气道黏膜。缩短缺氧时间。-27-可使用密闭式气管内吸痰方法。可使用密闭式气管内吸痰方法。美国研究：美国研究：443443（密闭（密闭210/210/开放开放233233）结论：密闭痰液吸引系统不能结论：密闭痰液吸引系统不能降低降低VAPVAP发病率，包括外源性肺发病率，包括外源性肺炎。
12、炎。-28-预防措施：预防措施：三、减少气管黏膜的损伤：三、减少气管黏膜的损伤：气管导管气囊压力不宜超过气管导管气囊压力不宜超过4.0kpa4.0kpa，每，每4 4-6-6小时放气，小时放气，5-105-10分钟复充气，以保证分钟复充气，以保证气囊压迫处气管黏膜血液供应。并且在气囊压迫处气管黏膜血液供应。并且在气囊气囊放气前和更换套管前放气前和更换套管前需彻底吸除气需彻底吸除气囊上的滞留物，防止误吸。囊上的滞留物，防止误吸。-29-n机械通气或人工机械通气或人工呼吸囊通气时，呼吸囊通气时，需需将气管导管固定，将气管导管固定，防止滑动而摩擦气防止滑动而摩擦气管黏膜管黏膜-30-预防措施：预防措
13、施：四、湿化气道：四、湿化气道：气切后应注意呼吸道黏膜的湿化气切后应注意呼吸道黏膜的湿化,以利于痰以利于痰液的排除。室温液的排除。室温1818-2020，湿度，湿度6060-70%70%。近端气管温度调节在近端气管温度调节在3232-3535，气体湿度，气体湿度6060-77%77%，以维持纤毛运动的生理要求。，以维持纤毛运动的生理要求。-31-湿化气道湿化气道 1 1、气管内滴入、气管内滴入0.45%0.45%的盐水的盐水,每分钟每分钟3 3-5 5滴滴,每每2 24 4小时内滴入小时内滴入250300ml.250300ml.2 2、超声雾化：每、超声雾化：每4 4小时小时1 1次，每次次，
14、每次1010-1515分钟。分钟。3 3、气管冲洗，当呼吸道阻力增加，而吸不出、气管冲洗，当呼吸道阻力增加，而吸不出分泌物时，可用注射器注入生理盐水分泌物时，可用注射器注入生理盐水2 2-5ml5ml，嘱病人深呼吸，然后再抽吸。嘱病人深呼吸，然后再抽吸。4 4、蒸汽吸入：、蒸汽吸入：3 3-4 4小时小时1 1次。次。-32-预防措施：预防措施：五、减少口腔细菌的定植五、减少口腔细菌的定植:1 1、注意病人周围环境物品及空气等洁净、注意病人周围环境物品及空气等洁净度。度。(清洁、通风、空气净化、人员管理）清洁、通风、空气净化、人员管理）2 2、加强口腔护理、加强口腔护理 3.3.选择性消化道去
15、污染选择性消化道去污染 4.4.通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管-33-预防措施：预防措施：六、防止口咽部分泌物吸入六、防止口咽部分泌物吸入 加强基础护理，机械通气患者宜取加强基础护理，机械通气患者宜取半卧位半卧位预防与胃管给食有关的吸入如果无反预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成指征，将头部的床摇高形成30304545度度角角,以防止口腔及胃内容物吸入。以防止口腔及胃内容物吸入。经常校正鼻饲管位置经常校正鼻饲管位置调整进食速度和量一面反流，胃管调整进食速度和量一面反流，胃管注入时，确认胃管在胃内方可注入，注入时，确认胃管在胃内方可注入，注入时应
16、注入时应抬高床头，抬高床头，注意一次不能注注意一次不能注入过多，入过多，以防误吸。以防误吸。-34-使用超过幽门的鼻饲管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管。如鼻十二指肠、空肠管。使用气囊上方带侧腔的使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的声门下气囊上方分泌物的引流。引流。气囊放气或拔除气管插管气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌前应确认气囊上方的分泌物已被清除。物已被清除。-35-预防措施：预防措施：七、保护胃粘膜的特性七、保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养尽可能肠内营养 选用硫糖铝替代抗酸剂、选用硫糖铝替代抗酸剂、H H2 2受体阻滞剂。受体阻滞剂。以减轻对胃酸以减轻对胃酸PHPH影响，防止胃内细菌定影响，防止胃内细菌定植及逆行。植及逆行。治疗休克和低氧血症。治疗休克和低氧血症。-36-预防措施：预防措施：八、无菌技术管理：八、无菌技术管理：口腔吸痰口腔吸痰与与气道吸痰气道吸痰使用的吸痰管和冲洗液一定要分开，以使用的吸痰管和冲洗液一定要分开，以避免口咽部细菌污染气管。避免口咽部细菌污染气管。呼吸机湿化罐内使用呼吸机湿化罐内使用
