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1、急性胰腺炎诊断和治疗急性胰腺炎诊断和治疗急性胰腺炎的定义急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%10%。术语和定义术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)(AP)临床上表现为急性、临床上表现为急性、持续性腹痛持续性腹痛(偶无腹痛偶无腹痛)，血清淀粉酶活性，血清淀粉酶活性增高大增高大/等于正常值上限等于正常值上限3 3倍，影像学提示倍，影像学提示胰腺有胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可无
2、形态改变，排除其它疾病者。可有有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高粉酶活性正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。充治疗反应良好。RansonRanson评分评分 3 3，或，或APACHE-APACHE-评分评分 8 2.0 mg/dL)呼吸衰竭呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg)休克休克(收缩压80 mmHg，
3、持续15 min)凝血功能障碍凝血功能障碍(PT 45秒)、败血症败血症(T38.5、WBC 16.0109/L、BE 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(T 38.5、WBC 12.0109/L、BE 2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)(2)(2)临床上不使用病理性诊断名词：临床上不使用病理性诊断名词：“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称。(3)(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、临床上
4、急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断。分级诊断、并发症诊断。例如：急性胰腺例如：急性胰腺炎炎(胆源性、重型、胆源性、重型、ARDS)ARDS)，急性胰腺炎，急性胰腺炎(胆胆源性、轻型源性、轻型)；(4)(4)急性胰腺炎临床分级诊断：急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，如仅临床用，可应用可应用RansonsRansons标准或标准或CTCT分级；临床科研分级；临床科研用，须同时满足用，须同时满足APACHE-APACHE-积分和积分和CTCT分级。分级。其它术语其它术语急性液体积聚急性液体积聚(acute fluid collection)(acute fluid collecti
5、on)发生发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。积聚，并缺乏完整包膜。胰腺坏死胰腺坏死(pancreatic necrosis)(pancreatic necrosis)增强增强CTCT检查提检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿假性囊肿(pseudocyst)(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4 4
6、周以后。周以后。胰腺脓肿胰腺脓肿(pancreatic abscess)(pancreatic abscess)胰腺内或胰周胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。的脓液积聚，外周为纤维囊壁。急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因 病因较多，存在地区差异。病因较多，存在地区差异。(一一)常见病因胆石症常见病因胆石症(包括胆道微结石包括胆道微结石)、酒精、酒精、高脂血症。高脂血症。黄丽彬等分析成都地区黄丽彬等分析成都地区30733073例急性胰例急性胰腺炎，胆道疾病腺炎，胆道疾病34.01%,34.01%,饮酒饮酒12.07%12.07%(二二)其他病因其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药壶腹乳头括约肌功能
7、不良、药物和毒物、物和毒物、ERCPERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，柯萨奇病毒，腮腺炎病毒腮腺炎病毒)、自身免疫性、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干系统性红斑狼疮，干燥综合征燥综合征)、1-1-抗胰蛋白酶缺乏症等。抗胰蛋白酶缺乏症等。(三三)经临床与影像、生化等检查，不能确定病经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。因者称为特发性。急性胰腺炎病因调查急性胰腺炎病因调查 详细询问病史详细询问病史：包
8、括家族史，既往病史，酒精：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数（摄入史，药物服用史等。计算体重指数（BMIBMI）。）。基本检查基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B B超。超。深入检查深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定（肿瘤标记物测定（CEACEA、CA19-9CA19-9）测定；）测定；CTCT扫描扫描(必要时行增强必要时行增强CT)CT)，ERCP/MRCPERCP/MRCP，超声内镜（，超声内镜（EUSEUS）检
9、查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。分泌功能检测等。急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程 急性胰腺炎临床表现：急性胰腺炎临床表现：腹痛腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部 常向背部放射，多为急性发作，呈持续常向背部放射，多为急性发作，呈持续 性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感 染、或继发真菌感染。染、或继发真菌感染。发热、黄疸发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。者多见于胆源性胰腺炎。急性胰腺炎
10、还可伴有以下全身并发症：急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克心动过速和低血压，或休克 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭：有研究表：有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良；相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭少尿和急性肾功能衰竭胰性脑病：胰性脑病：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。起病后早期，也可发生于疾病恢复期。体征：体征：轻症轻症者仅为轻压痛。者仅为轻压
11、痛。重症重症者可出现腹膜刺激征，腹水，者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-TurnerGrey-Turner征，征，CullenCullen征。少数病人因征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。症所具有的体征。辅助检查辅助检查 血清酶学检查：血清酶学检查：1 1、强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变、强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考，化仅作参考，2 2、血清淀粉酶活性高
12、低与病情不呈相关性。、血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。3 3、病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯、病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。4 4、血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发、血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。巨淀粉酶血症等。5 5、要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。、要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定血清脂肪酶活性测定1 1、具有重要临床意义，尤
13、其当血清淀、具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。肪酶活性测定有互补作用。2 2、血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈、血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。正相关。血清标志物血清标志物 1 1、推荐使用、推荐使用C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)，发病后，发病后7272小时小时CRP 150 mg/LCRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可提示胰腺组织坏死可能。能。意大利全国范围多中心研究提示意大利全国范围多中心研究提示 2 2、动态测定血清白介
14、素、动态测定血清白介素6(IL-6)6(IL-6)水平增水平增高提示预后不良。高提示预后不良。RettallyRettally等等IL-6IL-6区分轻区分轻重胰腺炎好于重胰腺炎好于CRPCRP，优于，优于APACHEIIAPACHEII（8080）和和RansonRansons s标准（标准（6060）。（）。（Ren Clin Ren Clin Lab Sci,2003)Lab Sci,2003)影像学诊断影像学诊断 B超检查：超检查：在发病初期在发病初期24 24 48 h48 h行行B B超检查，超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断
15、有无胆道疾病，但受急性胰腺有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。不能作出准确判断。CTCT扫描：扫描：推荐推荐CTCT扫描作为诊断急性胰腺炎的扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)CT(CE-CT)或动态增强或动态增强CTCT检查。检查。根据炎症的严重程度分级为根据炎症的严重程度分级为A-EA-E级。级。A A级：正常胰腺。级：正常胰腺。B B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大C C级：胰腺实质及周
16、围炎症改变，胰周轻度渗出。级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D D级：除级：除C C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 周单个液体积聚。周单个液体积聚。E E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏 死，胰腺脓肿。死，胰腺脓肿。A A级级-C-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；级：临床上为轻型急性胰腺炎；D D级和级和E E级：级：临床上为重症急性胰腺炎临床上为重症急性胰腺炎.急性胰腺炎急性胰腺炎CTCT分级和分级和CTCT严重指数严重指数（20022002年世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）年世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）CT分级评分A级正常胰腺0B级胰腺局灶性或弥漫性增大1C级胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变2D级单个胰周积液，通常局限于肾前间隙3E级有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体4坏死区域评分无0132124126CISICT分级评分坏死评分（010分）CT CT严重指数与死亡率的关系严重指数与死亡率的关系 指数指数 死亡率死亡率 0 03 33 3 4 46 66 6 7 710 1
