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1、L/O/G/O慢性肾功能衰竭主讲内容主讲内容1病例介绍病例介绍2疾病相关知识疾病相关知识3护理措施护理措施4早期预防早期预防1 1 慢性肾肾衰分期 2 2慢性肾肾衰治疗疗原则则？提问问首次病程录马毅，男，78岁，住院号1108939，因反复纳差5年加重1月入院，既往有慢性肾衰，糖尿病肾病5年，糖尿病40年，高血压冠心病10年，脑梗塞7年病例介绍辅检辅检：血R红细胞压积24.1%，血红蛋白77/L，红细胞2.871012/L生化：血清氯94mmol/L，肌酐1145.6 mol/L，血葡萄糖7.08mol/L，尿素氮49.97mol/L心脏彩超示：主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全PEPE：神志清楚，慢
2、性面容，中度贫血貌，T 36.5 P72次/分 R20次/分 BP150/72mmHg入院诊断入院诊断1慢性肾功能衰竭（CKD5期）2糖尿病肾病 3 2-型糖尿病 4冠心病（心功能2级）5陈旧性脑梗塞拟行治疗拟行治疗控制血压血糖，改善贫血，调节钙磷代谢维持水酸碱平衡，营养支持以及肾脏替代治疗20XX-5-6神志清楚，诉恶心，呕吐胃内容物，饮食欠佳，19:00行右股静脉置管，血液透析治疗3.5小时，血透过程中生命体征平稳20XX-5-11恶心呕吐消失，饮食可，右股静脉置管处敷料干燥BP150/70mmHg20XX-5-16无恶心呕吐，饮食可，诉头晕不适，头颅CT：多发脑软化灶治疗上增加改善脑部循
3、环营养脑细胞处理20XX-6-5BP160/75mmHg，继续血液透析，瞩加强上肢锻炼，为建立长期血管通路做准备20XX-6-1511:20Pm在局麻下行左侧桡动脉头静脉端端吻合术20XX-21 左侧内瘘处杂音响亮，震颤明显，伤口敷料干燥20XX-6-30内瘘手术已两周，予拆线。余治疗变20XX-7-6小结行血液透析1月余，饮食改善，贫血改善，按原治疗进行，嘱加强左前臂锻炼，促进内瘘早日成熟20XX-7-11低热，咳嗽咳白色粘痰，偶有恶心呕吐。血Rt：中性粒细胞80.2?治疗上加用抗病毒抗感染，留取痰标本培养20XX-7-14体温呈下降趋势，咳嗽咳痰较前改善20XX-7-18体温正常，咳嗽咳痰
4、消失，进食时有恶心、腹胀，饮食欠佳，继续血液透析，控制血压血糖，改善贫血，调节钙磷代谢，嘱内瘘肢体勿受压，勿提重物，加强左前臂功能锻炼，促进内瘘早日成熟20XX-7-24抢救记录11:20Am出现胸闷、气促、大汗，心前区不适，两肺底闻及干湿性罗音P125次/分 BP150/70mmHg急诊心电图示：1）窦性心动过速 2）ST段异常 3）完全右术支阻滞，心内科会诊予吸氧、心电监护，硝酸甘油扩冠，去乙酰毛花甙针强心，酚妥拉明控制血压处理20XX-7-28转科记录BP133/74mmHg，仍有胸闷气促不适，考虑病情危重，不易做常规血液透析治疗，转入我科行CRRT治疗，入科PE：神志嗜睡T 36.5
5、P87次/分 BP132/83mmHg R25次/分 末梢血糖12.9mol/LHCT19.39%HGB66.9g/LNE87.00%RBC2441012/LPT53.8APTT16.7 SCr1069.7 mol/L ，BUN43.66mol/L予心电监护，吸氧，抗感染营养心肌，化痰抑酸促红细胞生长，控制血压血糖，输血，重置左股静脉置管行CRRT治疗20XX-8-1诉心慌，胸闷，呼吸促，听诊双肺闻及湿性罗音，咳泡沫样痰，HR112次/分，BP170/75mmHg，SPO2 68%15:37CRRT上机治疗20XX-8-4神志清醒，24h尿65ml，予呋塞米静脉泵入，大便未解开塞露对症处理20
6、XX-8-7诉右肩痛，骨科会诊考虑肾性骨病，予氟比氯芬膏应用20XX-8-8左侧深静脉置管不通，予拔除行左锁骨下深静脉置管基本概念基本概念慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：）：q慢性肾实质性疾病的慢性肾实质性疾病的严重阶段严重阶段的临床综合征的临床综合征q各种肾脏疾病持续发展的各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归最终共同转归q表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状碱平衡失调和全身各系统症状 临床分期临床分期 GFR（Ccr ml/min）BUN（mmol/L）SCr（mol/L）肾功能不全代偿期
7、肾功能不全代偿期 3550 9 9 178（氮质血症期）（氮质血症期）肾功能衰竭期肾功能衰竭期 20 445尿毒症晚期尿毒症晚期/终末期终末期 30 707CRF 病因病因原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgA肾病肾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病糖尿病肾病梗阻性肾病梗阻性肾病 尿路结石、前列腺增生尿路结石、前列腺增生肾小管间质疾病肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾血管性疾病肾血管性疾病 高血压肾病高血压肾病先天性肾脏病先天性肾脏病 范可尼综合症范可尼综合症遗传性肾脏病遗传性肾脏病 多囊肾多囊肾发病机制发病机制v健
8、存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说v肾小球三高学说（高灌注、高压力、高滤过）肾小球三高学说（高灌注、高压力、高滤过）v肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说v尿毒症毒素学说尿毒症毒素学说 jonas Bergstromv其他：脂质代谢其他：脂质代谢 细胞生长因子细胞生长因子 肾内凝血肾内凝血 临床表现临床表现一一 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调q水、钠儲留水、钠儲留,低钠血症低钠血症q高钾血症：酸中毒、饮食因素高钾血症：酸中毒、饮食因素,输血输血、保钾利尿剂、保钾利尿剂q酸中毒：常见的死因之一酸中毒：常见的死因之一,CO2CP13.5 mmol,pH70q高镁血
9、症高镁血症临床表现临床表现二二 全身各个系统症状全身各个系统症状q胃肠道表现：胃肠道表现：最早和最常见最早和最常见的症状的症状 厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐,胃出血溃疡胃出血溃疡,肝硬化肝硬化q血液系统表现血液系统表现 贫血：贫血：EPO 出血倾向出血倾向:PF3 白细胞功能减弱白细胞功能减弱临床表现临床表现q 心血管系统表现心血管系统表现 高血压：高血压：多为容量依赖性，部分为肾素依赖性多为容量依赖性，部分为肾素依赖性 心力衰竭：心力衰竭：常见死亡原因常见死亡原因 尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：血性心包积液为特征血性心包积液为特征 动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：主要死亡原因之一主要死亡原
10、因之一临床表现临床表现q 皮肤表现皮肤表现 皮肤瘙痒皮肤瘙痒(iPTHiPTH)、尿毒症面容尿毒症面容q 神经、肌肉系统神经、肌肉系统 精神症状、精神症状、中枢神经系统症状中枢神经系统症状 周围神经病变、周围神经病变、肌肉病变肌肉病变q 呼吸系统呼吸系统 尿毒症性肺炎尿毒症性肺炎临床表现临床表现q 肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症病因病因:1,25(:1,25(OH)OH)2 2D D3 3、iPTHiPTH、营养不良、营养不良、铝中毒、铁负荷铝中毒、铁负荷 、B B2 2MG.MG.分类：分类：纤维性骨炎纤维性骨炎:iPTHiPTH 尿毒症性软骨病尿毒症性软骨病:（小儿：肾性佝偻病（小儿：肾
11、性佝偻病)1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3 钙化障碍钙化障碍 骨质疏松症骨质疏松症:代谢性酸中毒代谢性酸中毒 骨硬化症骨硬化症:转移性钙化转移性钙化:临床表现临床表现q内分泌失调内分泌失调 体温调节异常体温调节异常 糖、糖、脂代谢异常：脂代谢异常：TG 高尿酸血症高尿酸血症q易于并发感染易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆菌、常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆菌、真菌、金黄色真菌、金黄色葡萄球菌。葡萄球菌。是主要死亡原因之一。是主要死亡原因之一。诊诊 断断病史病史+症状症状+体征体征+血生化血生化+影像学影像学+肾活检肾活检v基础疾病的诊断：基础疾病的诊断
12、：v寻找促使肾功能恶化的因素：寻找促使肾功能恶化的因素：血容量血容量感染感染尿路梗阻尿路梗阻心衰和严重心律失常心衰和严重心律失常肾毒性药物肾毒性药物急性应激状态急性应激状态高血压高血压高钙和高磷转移性钙化高钙和高磷转移性钙化治疗原则治疗原则一一治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素二二延缓肾衰竭的进展：延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和营养疗法，合理饮食方案和营养疗法，控制高血压，纠正代谢紊乱控制高血压，纠正代谢紊乱三三并发症的治疗并发症的治疗四药物的使用五肾替代治疗 治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素q早期预防、及时诊断和治疗基础疾病；SLE、梗
13、阻性肾病、高钙血征q避免和消除危险因素；可逆可逆危险危险因素因素 血容量 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压、高血脂 高钙和高磷转移性钙化延缓肾衰竭的进展延缓肾衰竭的进展合理饮食方案和营养疗法合理饮食方案和营养疗法饮食治疗：蛋白摄入、总热量摄入、水饮食治疗：蛋白摄入、总热量摄入、水-电解质平衡电解质平衡必需氨基酸疗法：予必需氨基酸与必需氨基酸疗法：予必需氨基酸与 酮酸酮酸并发症的治疗并发症的治疗v水电解质失调水电解质失调:水钠平衡失调的治疗水钠平衡失调的治疗v高钾血症的治疗：紧急处理、消除病因高钾血症的治疗：紧急处理、消除病因v酸中毒酸中毒:v心血管：心血管：
14、高脂血症、高血压、心包炎、心衰高脂血症、高血压、心包炎、心衰v血液系统：血液系统：铁剂、叶酸、维生素铁剂、叶酸、维生素B B1212、促红细胞生成素、促红细胞生成素(EPO)EPO)药物的使用药物的使用 （140年龄year)体重kg)qCcr(ml/min)=72SCr mg/dl (女性0.85)q减少药物剂量q延长用药时间肾替代治疗肾替代治疗q透析治疗透析治疗 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析q肾移植肾移植 PS AccessReturnEffluentDialysateHF+腹膜透析腹膜透析20XX-5-4体液过多体液过多与肾功能减退，水分摄入过多有关与肾功能减退，水分摄入过多有关1
15、严格记录24h出入量，量出为入2心电监护，严密监测神志，生命体征，肾功能电解质等变化3控制输液速度30-60mI/h4病情观察：有无头晕，乏力，心悸，胸闷气促等高血压或急性左心衰征象，发现征兆及时汇报医生给予处理5如出现胸闷咳粉红色泡沫痰等急性左心衰症状，予抬高床头或端坐位，20-30%酒精湿化吸氧6必要时据病情行血液透析或CRRT治疗O20XX-8-8左心症状控制，体液过多得到及时处理P1I20XX-5-4感染感染机体抵抗力下降，各种管道留置等有有关机体抵抗力下降，各种管道留置等有有关1尽量将病人安置单人间，做好病室清洁消毒2 监测体温q4h，如有发热需寻找根源2避免不必要的检查3需留置管道
16、加强消毒，做好留置尿管护理，口腔护理以及深静脉护理4卧床期间定时翻身拍背，协助排痰，防止肺部感染加重5避免用力搔抓，防止皮肤破损细菌感染而加重病情6CRRT治疗期间要加强机器和管路消毒，严格执行无菌操作规程O20XX-8-8体温正常肺部感染得到有效控制，无新的感染发生P2I20XX-5-4营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量1能进食期间，给予高生物效价的优质蛋白以及含钠、钾量较低的食物2接受透析后予高蛋白饮食，因透析中会丢失部分氨基酸及小分子蛋白质3恶心呕吐期间保持口腔清洁，促进食欲4留置胃管，给予肠内营养液治疗5遵医嘱予静脉补充营养治疗6必要时输血处理O20XX-8-8及时补充营养，入科后血清蛋白有所提高P3I20XX-5-4出血倾向出血倾向与肾脏替代治疗过程中抗凝剂应用有与肾脏替代治疗过程中抗凝剂应用有关关1 CRRT治疗时防止连接管路的脱落、扭曲而造成不必要的大出血2 观察患者有无出血倾向：包括消化道出血、皮肤瘀血、穿刺点渗血，颅内出血的先兆等情况3 CRRT治疗期间q4h监测凝血指标，及时调整抗凝剂用量4 一旦发现出血并发症，及时汇报医生处理O20XX-8-8未发生出血
