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1、 重症患者的肠内与肠外营养支持学习内容 重症患者的代谢和营养特点 营养不良的临床表现及类型 营养状态的评估 重症患者营养支持治疗意义及原则 肠内营养 肠外营养 特殊重症疾病营养支持的要点 重症患者的代谢和营养特点 机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下，特别是反调节激素（如儿茶酚胺、胰高糖素、皮质激素、肾上腺素及抗利尿激素等）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，而呈现以分解代谢为突出的应激代谢特点。根据重症状态下的激素与代谢变化的研究，将其反应分为3 个经典的阶段：早期低潮期（24 小时内）、流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）及恢复期。但是不同疾病和不同的损伤
2、形式、不同的程度及过程其代谢改变亦可不同。创伤创伤/感染感染神经内分泌改变神经内分泌改变皮质激素肾上腺素胰高糖素能量代谢增高能量代谢增高蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱糖代谢紊乱体重下降体重下降 胰岛素创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系系儿茶酚胺胰岛素抵抗胰岛素抵抗 重症患者的代谢和营养特点 应激状态下机体代谢率明显增高，能量与蛋白质消耗与需求增加，使分解代谢明显高于合成代谢。脂肪动员与分解加速，脂肪细胞中的甘油三酯被水解为游离脂肪酸，使血浆脂肪酸水平增高，并在外周被氧化产生能量。蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少、骨骼肌与内脏蛋白质的
3、迅速消耗；体内无脂组织群迅速丢失，伴有生理机能受损，如呼吸肌与心肌功能、肠屏障功能等。肌肉中的蛋白分解成为游离脂肪酸和谷氨酰胺的来源，后者是内脏器官和免疫系统的燃料。过多的氨基酸在肝脏和肌肉被氧化为氮而排泄。重症患者的代谢和营养特点 上述代谢紊乱的发生与导致应激的因素和程度、以及个体的基础状态及反应力密切相关，在严重创伤、严重感染、烧伤及颅脑损伤等重症患者更为突出。与饥饿代谢不同的是应激代谢并不能简单地通过补充外源性营养底物获得逆转，但有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM 的丧失。不适当的营养支持亦可增加感染性并发不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长
4、机械症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住通气时间与住ICU 时间时间/住院时间，最终住院时间，最终增加病死率与医疗花费。增加病死率与医疗花费。学习内容 重症患者的代谢和营养特点 营养不良的临床表现及类型营养不良的临床表现及类型 营养状态的评估 重症患者营养支持治疗意义及原则 肠内营养 肠外营养 特殊重症疾病营养支持的要点 营养不良在重症患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在重症患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到营养不良在重症患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%甚至更高，并且与发病率和死亡率的增加相关。甚至更高，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrit
5、ion is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害重症患者重症患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗 营养不良的临床表现与营养不良类型（一）蛋白质营养不良（一）蛋白质营养不
6、良 由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常，而人体测量正常,此型多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者，易被临床医生所忽视。通过血清蛋白及免疫功能测定有助于此型营养不良的诊断。营养不良的临床表现与营养不良类型（二）蛋白质（二）蛋白质-能量营养不良能量营养不良 多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现特点为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降，在临床上较易诊断
7、。常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者。营养不良的临床表现与营养不良类型（三）混合型营养不良（三）混合型营养不良 混合型营养不良表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高。此类营养不良易发生于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者。学习内容 重症患者的代谢和营养特点 营养不良的临床表现及类型 营养状态的评估营养状态的评估 重症患者营养支持治疗意义及原则 肠内营养 肠外营养 特殊重症疾病营养支持的要点营养状态评估 人体测量人体测量 实验室检测实验室检测 功能测定功能测定营养状态评估（一）人体测量1体重体重（body weight，
8、BW）与体重指数体重指数（body mass index，BMI）BMI体重（kg）/身高2（m2）体重是临床最常用的营养状况判定指标，但对于重症患者，短期内的体重变化往往反映了体内水钠潴留的情况、体腔大量积液以及严重应激反应的结果，因而往往不能准确地反映患者的实际体重，体重测量过程中应考虑到快速的液体平衡改变对其的影响，应用中可参考理想体重。营养状态评估 营养状态评估肱三头肌皮肤折褶厚度肱三头肌皮肤折褶厚度反映机体脂肪储存的指标，可应用卡尺或千分卡尺测量。正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。达到90%以上为正常，80%90%为轻度降低，60%80%中度降低，60%为重度降低。上臂
9、中点肌肉周径上臂中点肌肉周径正常参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm，达到90%以上为正常，80%90%为轻度降低，60%80%中度降低，60%为重度降低。肌酐是肌酸代谢后的产物，在肌肉中形成后由尿排出，研究表明成人24 小时尿肌酐排泄量大致与LBM 含量成正比。营养不良评估 实验室检测（1）内脏蛋白测定：重要的营养状态及营养支持观察指标，反映体内的蛋白质状况。其随着应激程度、营养支持治疗而发生改变。（2）氮平衡测定：24h 总入氮量总出氮量尿氮（34）功能测量 1握力握力 与机体营养状况相关，反应肌肉体积与功能（肌力）的有效且实用指标，也反应疾病的状态。2肌电刺激检测肌电刺激检测 客
10、观评价肌肉功能。3呼吸功能测定呼吸功能测定 通过呼吸肌功能的指标反应患者肌肉功能状态。4免疫功能测定免疫功能测定 淋巴细胞计数（1.5109/L）、外周血T 淋巴细胞计数、HLA-DR 等。学习内容 重症患者的代谢和营养特点 营养不良的临床表现及类型 营养状态的评估 重症患者营养支持治疗意义及原则重症患者营养支持治疗意义及原则 肠内营养 肠外营养 特殊重症疾病营养支持的要点 重症患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费 营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽
11、早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 能量消耗与供给允许性低热卡 目的：提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱，及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症及肝肾功能损害等 能量：早期供给2025kcal/（kgday）84105kJ/（kgday）的能量，蛋白
12、质1.21.5g/（kgday）氨基酸0.20.25g/（kgday），稳定后的热量补充需要逐渐增加，达3035kcal/（kgday）125146kJ/kgday）。营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径学习内容 重症患者的代谢和营养特点 营养不良的临床表现及类型 营养状态的评估 重症患者营养支持治疗意义及原则 肠内营养肠内营养 肠外营养 特殊重症疾病营养支持的要点 肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠
13、道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养实施时机 进入ICU24-48小时内 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。延迟的营养补充可导致较长时间持续的营养与能量负平衡，后者与增加患者感染性并发症的发生率及延长住ICU 时间明显相关，并且增加了后期纠正营养不良的难度。应用营养支持前需对患者的代谢状态、脏器功能进行评估，了解这次病前有关营养状态的病史，如有无肝病、心力衰竭、肾衰竭、肿瘤以及糖尿病、高脂血症等。肠内营养支持EN禁忌症禁忌症（1）严重应激状态，血流动力学尚不稳定，水电酸碱失衡未予纠正者，应先处
14、理全身情况，待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂养的时机。（2）胃肠功能障碍者：腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养。（3）肠管机械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性肠梗阻者。（4）肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者不宜行肠道喂养。（5）急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收等功能较差，不宜给予肠内营养。（6）肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解，应暂停肠道喂养。如认为是其它因素所致应给予响应对症处理，如广谱抗菌药物引起者应考虑停用抗菌药物，必要时加用抗真菌药物，其他原因亦可对症处理。（7）较严重消化道出血及呕吐的患者。（8）合并腹
15、腔间隙综合征。（9）采取俯卧体位者，应暂停EN，否则将增加胃内容物反流与误吸的风险。早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用感染率，改善营养摄取，减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入早期肠内营养指：进入ICU24小时或小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。营养禁忌症的
16、情况下开始肠道喂养。Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.肠内营养治疗的途径（1）经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高 肠内营养治疗的途径（2）胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险 优化肠内营养应用措施（1）（1）重症患者EN 时宜采用持续泵入的方式，营养液输注
