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1、急性腹痛的诊断与鉴别诊断急性腹痛的诊断与鉴别诊断 常见上腹急腹症的鉴别常见上腹急腹症的鉴别 腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路 常见下腹急腹症的鉴别常见下腹急腹症的鉴别 常见中腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别急腹症的定义及腹部体表分区急腹症的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制腹痛的机理及发生机制主讲内容主讲内容急腹症的定义急腹症的定义 急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。腹部范围及体表标志腹部范围及体表标志 上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁
2、、腹膜腔、腹腔脏器等腹部体表分区（四分区法）腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。腹部体表分区（九分区法）腹部体表分区（九分区法）上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线；两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。腹痛分类腹痛分类 按发病：急性:发病急，病情重，变化快 慢性：起病慢，病程长，间歇性 按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛）儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科：如异位妊娠、附件炎 外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发 热）按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性
3、：如胃肠神经症、肠易激综合征 腹痛的机理腹痛的机理 腹部的神经腹部的神经脊髓神经脊髓神经植物神经植物神经腹壁的运动和感觉腹壁的运动和感觉内脏的运动和感觉内脏的运动和感觉支配支配大脑皮质相应感觉区大脑皮质相应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动交感神经交感神经传入纤维传入纤维脊神经脊神经脊髓对侧的白质脊髓对侧的白质交换神经元交换神经元脊髓丘脑束上升脊髓丘脑束上升丘脑丘脑脊髓脊髓背根灰质背根灰质（在同一区域交换神经元在同一区域交换神经元）交换神经元交换神经元内脏感觉冲动内脏感觉冲动腹痛的机理腹痛的机理 腹痛的神经传导腹痛的神经传导腹痛的发生机制腹痛的发生机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛临
4、床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例：阑尾炎腹痛的发生机制腹痛的发生机制发生机制发生机制特点特点内脏性腹痛内脏性腹痛（腹内器官痛觉信号-交感神经-脊髓）定位不准，痛感模糊，常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状躯体性腹痛躯体性腹痛(腹膜/腹壁痛觉信号-脊神经-脊髓)定位准，程度剧烈持久，可有局部腹肌强直，可因咳嗽、体位变化加重牵涉痛牵涉痛（内脏痛觉信号-脊髓节段-体表）定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张、感觉过敏等牵涉痛的发病机制牵涉痛的发病机制是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃
5、疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部图 腹痛放射区诊断思路诊断思路 迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。一、询问病史1、既往史、既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。2、年龄和性别、年龄和性别年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔
6、虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。3.3.腹痛部位腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。3.3.腹痛部位腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎胆石症、肝脓肿痛在麦氏
7、点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂腰部、腹股沟肾与输尿管弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。4.4.腹痛性质及程度腹痛性质及程度胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛样痛胃炎、急性胰腺炎胃炎、急性胰腺炎 中上腹持续剧痛或阵发性加剧中上腹持续剧痛或阵发性加剧胆道蛔虫症胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石泌尿系结石阵发性绞痛，腰部
8、，腹股沟、会阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阴部。阴部。5.腹痛诱发和缓解因素腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食胆道疾病胆道疾病油腻食物油腻食物消化性溃疡消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻碱性药物疼痛减轻肠粘连肠粘连腹部手术史腹部手术史肝、脾破裂肝、脾破裂腹部外伤腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变结肠、直肠的病变随排便、排气缓解随排便、排气缓解6.发作时间发作时间胃窦、十二指肠溃疡胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛，发作呈周期性、节饥饿痛，发作呈周期性、节律性律性胆胰疾病、胃部肿
9、瘤或消化胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良不良餐后痛餐后痛卵泡破裂卵泡破裂发作在月经周期发作在月经周期子宫内膜异位子宫内膜异位腹痛与月经来潮有关腹痛与月经来潮有关7.伴随症状伴随症状发热寒战发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。也可见于腹腔外疾病。黄疸黄疸见于肝、胆、胰疾病。见于肝、胆、胰疾病。休克休克腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎。呕吐呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。能症。
10、腹泻腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹胀腹胀急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等返酸、嗳气返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎胃十二指肠溃疡或胃炎血便血便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。血尿血尿泌尿系疾病泌尿系疾病8.与体位的关系与体位的关系胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂左侧卧左侧卧位位可使疼痛减轻可使疼痛减轻十二指肠淤滞症十二指肠淤滞症胸膝或俯卧位可使腹痛及呕胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解吐等症状缓解胰体癌胰体癌仰卧位时疼痛明显，前倾或仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻俯卧位时减轻反流性食
11、管炎反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻直立时减轻急性腹膜炎急性腹膜炎静卧位时减轻，改变体位或静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重腹压增加时加重二、体格检查二、体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。望、听、触、叩、肛门指检望、听、触、叩、肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。肛门指诊：可提供重要线索三、实验室检查三、实验室检查（一）血常规 白细胞计数及分类
12、增高提示感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降，提示为内脏出血。（二）生化检查 急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶改变与病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。铅中毒血铅含量增高。（三）大便检查 急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。（四）尿常规 血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。四、腹部四、腹部B超超 对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值，如胆系结石、胆总管宽度、胆囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、
13、包膜清晰度、周围积液；腹部包块为囊性或实性、腹主动脉瘤。是判断腹腔积液最简便的方法。五、腹腔穿刺五、腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。六、心电图六、心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。临床常见临床常见上腹上腹急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断 1.胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断要点诊断要点有溃
14、疡病史，发病前常有溃疡发有溃疡病史，发病前常有溃疡发 作症状。作症状。突然发作上腹剧痛并迅速扩散至突然发作上腹剧痛并迅速扩散至 全腹或右侧腹。全腹或右侧腹。疼痛常并有休克症状。疼痛常并有休克症状。全腹肌紧张呈全腹肌紧张呈“板状腹板状腹”，压痛，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。呜音减弱或消失。X线片膈下有游离气体。线片膈下有游离气体。鉴别诊断鉴别诊断与急性胰腺炎和急性与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。2.急性胰腺炎急性胰腺炎：诊断要点诊断要点可有暴饮暴食或酗酒诱因。可有暴饮暴食或酗酒诱因。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向
15、腰背部放射。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。等。体征体征:中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。有弥漫性腹膜炎表现。血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。B超、超、CT检查，胰腺弥漫肿
16、大。检查，胰腺弥漫肿大。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。鉴别诊断鉴别诊断与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。染，胆囊炎等鉴别。腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头)3.急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症：诊断要点诊断要点右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有恶心、呕吐、发烧。往往并有恶心、呕吐、发烧。黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。轻度黄疸。体 征 体 征:右 上 腹 或 上 腹 部 压 痛，腹 肌 紧 张，右 上 腹 或 上 腹 部 压 痛，腹 肌 紧 张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。B超检查超检查:胆囊肿大并有结石声影。胆囊肿大并有结石声影。鉴别诊断鉴别诊断与十二指肠溃疡穿孔、
