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1、血透患者干体重合理评估血透患者干体重合理评估 前言v目前因血液净化技术的不断提高和扩延，肾衰终末期病人的生活质量逐年提高，但死亡率的改善不尽人意，特别是高居第一的心血管事件所致的死亡。v有研究报道水负荷过多（水肿）与死亡率强烈相关v水肿：未达到干体重，约25%50%血液透析患者体内水潴留过多，导致水肿、高血压、甚至心力衰竭等并发症。v Bioelectrical impedance vector analysis in haemodialysis patients:relation between oedema and mortality INSTITUTE OF PHYSICS PUBLIS
2、HING Physiol.Meas.25(2004)12711280概念概念 v目前对干体重尚缺乏统一定义。v但多数认同干体重：v为不存在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下患者所能耐受的最低透析后体重。vCharra指干体重是通过透析清除足够液体而使前后两次透析期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体重。v干体重通常是指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征的体重干体重的“低”与“高”v干体重设置过高v体液负荷过重：v高血压及心脑血管并发症增加：如左心室肥厚、心衰、脑出血等的发生率而影响 患者长期生存率。v干体重设置过低v透析中不良事件发生率增高：低血压、眩晕、耳鸣、搐搦
3、等,影响患者 透析依从性及透析充分性干体重影响因素v进食、饮水：体质量增长过多，超滤率过大v体质量增减情况：营养状况变好而体质量发生变化需 重设置干体重v气温变化：冬与夏,水分蒸发v患者衣物增减：主动告知、询问v尿量变化：干体重的评估v目前在血液透析临床治疗要达到最理想的Dw仍是最困难、最重要的任务，在血液透析能耐受的情况下减少细胞外容积能改善DW vTrial and Error 尝试错误尝试错误 干体重评估方法v传统方法：临床评估，最基本v生物化学标志物：心钠素（ANP）、脑钠素（BNPv下腔静脉直径：v生物阻抗分析法：v在线血容量监测v非侵袭性血流动力监测：v特定方程：干体重评估方法-传
4、统方法v临床症状、体征：v有无胸闷、憋气、颜面下肢水肿、肺部罗音、高血压等来判断容量负荷过重;通过低血压、肌肉痉挛、乏力等来判断容量不足,此外还有X线心胸比辅助检查v实验室检查：v超声、X线：体腔积液（胸水、腹水、心包积液）、无肺淤血、胸片心胸比55%。v连续的临床评估 干体重评估方法-传统方法Centre de Rein Artificiel,Tassin,France干体重评估方法v传统方法：v最基本的临床评估，但临床医生尽力工作，仍有约25%50%的患者未达到干体重。v优势：从事血液净化的临床医生皆能进行的临床物理检查及技能v不足：部分医生缺乏临床经验和体征缺少特异性。敏感性差,只有容量
5、 负荷显着增高或降低时才能发现干体重评估方法-生物化学标志物v心钠素（ANP）：ESRD患者心钠素（ANP）可鉴别血浆容量的增加。ANP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANP 分泌增加，因此ANP 水平升高提示容量超负荷。有报道慢性血液透析患者血浆ANP 水平和透析间期体重增长量呈相关关系,提出ANP 可反映透析患者的容量状态。还有作者观察到透析中ANP 的降低和体重的降低也呈相关性。vANP 被当作透析患者干体重的标志物干体重评估方法-生物化学标志物v脑钠素（BNP）：v容量超负荷的患者中BNP血浓度增加；BNP可预测透析患者右心室肥大和心功能障碍，BNP 与容量负荷导致的心功能障碍有
6、更好的相关性，v大量文献报道BNP 的应用可以提高干体重的精确性。干体重评估方法-生物化学标志物v优势：v可预测右心室肥大和心功能障碍，预计透析患者的总死亡率v提高干体重的精确性v不足：v高成本、临床实验室不能常规开展v检测数值差异大且缺乏与细胞外液测量的相关性干体重评估方法-下腔静脉直径v影像学技术测量下腔静脉(IVC)直径，以评估透析患者血管内容量：v测量仰卧位吸气和呼气末IVC 直径显示与中心静脉压有良好的相关性。v测量IVC直径可以发现临床上不显著的低容量v高血容量：右心房压力高于7mm Hg、IVC 直径大于11.5 mm/m2v低血容量:右心房压力低于3.0mmHg、IVC 直径小
7、于8.0mm/m2干体重评估方法-下腔静脉直径v优势：超声检查无创、快速、简便，IVC直径测量被认为 是评估容量状态的良好工具v不足：vIVC 直径的测量时间严格限定，透后规定时间内测量，需患者仍留在透析中心接受检查，否则干体重评估会出现偏差。v需专门的技术人员v成本增加干体重评估方法-生物阻抗分析法 v应用生物电阻抗仪来评价患者的体液负荷状态,目前研究多,应用广。在HD 患者中应用生物电阻抗估计体内总水分，包括细胞内液和细胞外液。v原理：通过测量细胞对电流的阻抗(电导度)发现细胞的传导性不同。低频电流不能穿透细胞膜只能通过细胞外液(ECF)部分，而高频电流可通过细胞内液和细胞外液。干体重评估
8、方法-生物阻抗分析法v部分生物电导度(SBIS)：v测定身体各部分电阻,包括双上肢、双下肢、躯干,计算出各部分液体分布量,进行相加后得出全身液体含量。具体方法是:两个注射电极安置在同侧手足背面(非动静脉瘘侧),四个感受电极放置在手腕、肩部、髂前上棘、踝部。v整体生物电导度（WBIS）：v把电极放置在同侧手腕、脚踝(非动静脉瘘侧)处测定细胞内外电导度的差别,根据细胞悬浮原理将数据带入模型中,计算出容量状况干体重评估方法-生物阻抗分析法v生物电阻抗分析法通过对人体内水含量及其分布的测定,可准确评估干体重。v利用Chamney公式：干体重=(Wb-ECVb)/(1-ECV%)Wb 透析前体重 ECV
9、b 透析前细胞外液 ECV%细胞外液占体重的百分比干体重评估方法-生物阻抗分析法The standard distal BIA configuration or hand-foot showing the electrode locations.干体重评估方法-生物阻抗分析法干体重评估方法-生物阻抗分析法v优势：生物电阻抗法简单、易行、无创、客观、快速、低 成本,判断水负荷状态更精确，可补充临床对DW 的评估 v不足：无正常值 影响因素多：H D 过程中，电解质、红细胞、蛋白 浓度、体温都会影响电导度。技术繁杂，测量时间的选择也缺乏共识干体重评估方法-在线血容量监测v目前认为持续血容量测定更接
10、近透析患者的血容量水平v方法：通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白 含量的变化v原理：水份从血管内超滤的过程中红细胞总数或蛋白含 量保持恒定干体重评估方法-在线血容量监测v优势：血容量监测的应用，可避免透析过程中低血压，对 于容量超负荷的患者可作为加强超滤的工具v不足：血容量无标准值 对护士的培训要求高 设备费用较高干体重评估方法-非侵袭性血流动力监测v非侵袭性血流动力监测v超声稀释法：v 基本原理是超声在血液中的传播速度取决于血液中蛋白浓度。生理盐水注人将会稀释血中蛋白浓度,降低超声速率,通过连接在透析管路上的超声传感器检测其速率变化，通过公式计算出再循环、通路流量、心输出量。在动物
11、实验和临床上已验证了此方法的准确性和重复性v 超声稀释的方法评估干体重是一种新方法，对透析患者透析过程中的心功能和血流动力学监测有一定的参考价值，对透析患者的干体重调整有一定的指导意义，因其需要特殊的仪器设备，还没有广泛应用于临床，其精确性还有待进一步的观察研究。干体重评估方法-非侵袭性血流动力监测v非侵袭性血流动力监测v多相胸廓生物电阻抗（心动阻抗）v前臂动脉示踪技术 干体重评估方法-其它vWHO的Ht方程：v21xHeight（身高）2，可粗略估计患者的干体重小结v目前血液透析患者干体重的评价尚无金标准v临床物理检查对干体重的判断准确性差v新技术的应用有助于更加准确的设定干体重,但新技术亦存在各自局限性,故对干体重的判断需结合患者自身状况综合考虑,以最大程度减少相关并发症。v建议部分血流动力学不稳定的、并发症多的患者采用不止一种的方法来评估干体重 谢谢
